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喘证

喘证
北京中医医院呼吸科
定 义
喘即气喘、喘息,是由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调,而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床表现的疾病。
别称:喘息,上气,逆气,喘促,喘症
相当于现代医学中的COPD、肺心病、呼衰、心衰、胸腔积液、心包积液等
中医对喘证的认识 -1
《黄帝内经素问》对喘证症状与病因,有散在的记载
汉 · 张机在《伤寒论》及《金匮要略》中,对多种喘症列方治疗
宋代严用和明确指出本病发作时的病位在肺
《内经》中对喘证的记载-1
肺高则上气肩息喘
—《灵枢 · 本脏》
邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,喘动肩背
—《灵枢 · 五邪》
心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘
—《素问 · 痹论》

《内经》中对喘证的记载-2
肾足少阴之脉,是动则病,……喝喝而喘
—《灵枢 · 本脏》
不得卧卧而喘者,是水气之客也
—《素问 · 逆调论》
有所坠恐,喘出于肝
—《素问 · 经脉别论》
张仲景论喘证证治
太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之(35条)
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤(36条)
发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤(62条)
—汉 · 张机《伤寒论》
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之
—汉 · 张机《金匮要略》
严用和论喘证病因
燥理失宜,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,度水跌仆,饱食过伤,动作用力,遂使脏气不和,荣卫失其常度,不能随阴阳出入而成息,促迫于肺,不得宣通而喘也
亦有痰停胃脘,痰与气搏,肺道壅塞,亦令人上气
—宋 • 严用和《济生方》
中医对喘证的认识 -2
金元时期,以朱丹溪为代表的诸多医家充实了“内伤致喘”的证治
明代张介宾将喘证分为“虚实”两证,明确了本病的辨证纲领
明清医家在虚喘实喘的基础上,多有发挥
朱震亨论喘证病因
六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人,皆能发喘。又或调摄失宜,为风寒暑湿邪气相干,则肺气胀满,发而为喘。又因痰气皆能令人发喘
—元 • 朱震亨《丹溪心法 • 喘》
朱震亨论喘证证治
有短气、有火炎、有痰、有阴火上逆。凡久喘,未发以扶正为要;已发已攻邪为主
诸喘不止者,用劫法,只一、二服则止。气虚人少用。劫定之后,因痰治痰,因火治火
—元 • 朱震亨《丹溪治法心要• 喘第二十》
张介宾论喘证虚实
气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也
实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也

—明 • 张介宾《景岳全书 • 喘促》
周慎斋论喘证治则
喘证虽寒热之不同,要旨其本在肾,其标在肺,所以上逆,其原在胃,宜降气开郁,热则清之,寒则温之,久病敛之,初病发之,甚则从其性以导之,乃治喘之大法也

—明 • 周慎斋《慎斋遗书 • 喘》
李中梓论喘证治则
治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转摺进退,良非易也

—明 • 李中梓《慎斋遗书 • 喘》
叶桂论喘证病因
喘症之因,在肺为实,在肾为虚

—清 • 叶桂《临证指南医案 • 喘》
柳宝治论喘证治则
脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰恋不化,气机阻滞,一触风寒,喘即举发。治疗之之法,在上治肺胃,在下治脾肾,发时治上,平时治下,此一定章程。若欲除根,必须频年累月,服药不断;倘一暴十寒,终无济于事也

—清 • 柳宝治《柳选四家医案 • 喘证》
证 候 特 征
可急性起病及缓慢发病
以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚则喘憋不能平卧为主要临床表现
病因较多及复杂
喘未必兼哮
喘证多由其它疾病发展而来
病 因
外邪侵袭
痰浊内蕴
情志失调
久病劳欲
病 机
病为喘证
病位在肺肾心,实证以肺为主,虚证以肺肾为主
病性为邪实/正虚/正虚邪实
病机为因风寒等外邪侵袭、痰浊/湿/热内阻、肝郁气逆等引起肺失宣降而出现实喘,或肺气亏虚,宣降失司及肾不纳气,气无所降而致虚喘
诊 断
病史:急性起病/慢性起病,逐渐加重,多有肺、心疾病史
症状:呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至倚息不能平卧
体征:肺部可闻及干湿罗音
化验检查:血Wbc及中性粒细胞可,X片检查可见肺纹理增粗、紊乱/片状阴影,可有心影增大,或可见胸腔积液
鉴 别 诊 断

喘证与哮病的鉴别诊断
喘证与气短的鉴别诊断
哮病与喘证的鉴别诊断
气短与喘证的鉴别诊断
辨 证 要 点
辨别是喘证还是哮病
辨别是实喘还是虚喘
辨别邪实为主还是正虚为主还是虚实夹杂
辨别病位

治 则
治则:
实喘治肺,区别寒、热、痰、气,分而治之
虚喘治肺肾,以肾为主,培补摄纳
虚实夹杂,上实下虚,权衡标本
喘脱属急危重症,扶正固脱,及时救治

实喘 - 风寒壅肺
症状:喘咳,白稀痰,恶寒,或有发热,无汗,头痛,苔薄白滑,脉浮紧
治法:散寒宣肺,止咳平喘
方药:麻黄汤
加减:喘重加葶苈子、苏子;痰盛加半夏、陈皮;寒重加细辛、生姜;外寒内饮用小青龙汤;外寒内热用麻杏石甘汤
麻 黄 汤
方自汉 • 张机《伤寒论》
麻黄宣肺散寒平喘
桂枝解肌发表
杏仁化痰利气
甘草和中
陈言论麻黄汤
麻黄汤治太阳伤寒,脉浮紧而数,头痛,身疼,恶寒,无汗,胸满而喘者

—宋 • 陈言《三因极一病证方论》
王子接论麻黄汤
麻黄开窍发汗,桂枝和阳解肌,杏仁下气定喘,甘草安内攘外,四者各擅其长,有非诸药之所能及。兼论其相制七法,桂枝外监麻黄之发表,不使其大汗亡阳;甘草内守麻黄之出汗,不使其劫阴夺营;去姜枣者,姜性上升,又恐碍麻黄发表;枣甘缓中,又恐阻杏仁下气

—清 • 王子接《绛雪园古方选注》
实喘 - 痰热郁肺
症状:喘咳,黄痰粘稠,或有痰中带血,渴喜冷饮,面赤,便秘,舌苔黄/腻,脉滑数
治法:清热化痰,宣肺平喘
方药:桑白皮汤加减
加减:喘甚加葶苈子、苏子,痰盛加胆星、枇杷叶;便秘加瓜蒌、大黄;热甚加鱼腥草、黄芩、公英
桑 白 皮 汤
方自明 • 张介宾《景岳全书》
桑白皮清热润肺止咳平喘
黄芩、黄连、栀子清泻肺热
贝母、半夏化痰宣肺
杏仁、苏子降气化痰平喘
邵长荣论桑白皮汤
对于热证,代表方有《景岳全书》的桑白皮汤,我在临诊时往往喜欢用原方去黄连、栀子,换以连翘12g,并重用黄芩18g,对咳剧痰阻的患者加蚤休、天竺子,常获排痰通畅、肺热渐清之功

—《名医特色经验精华》1987
实喘 - 痰浊阻肺
症状:喘咳胸闷,痰多白粘,呕恶纳呆,舌苔白厚腻,脉滑
治法:化痰健脾,降逆平喘
方药:二陈汤合三子养亲汤
加减:痰湿困脾可加苍术、厚朴;痰浊壅盛加贝母、杏仁;痰瘀互结加桃仁、红花、地龙
二 陈 汤
源自宋《太平惠民和剂局方》
陈皮理气化痰
半夏燥湿化痰
茯苓渗湿健脾
甘草健脾和中
陈念祖论二陈汤
此方为痰饮之通剂也。痰之本水也,茯苓制以治其本;痰之动湿也,茯苓渗湿以镇其动。方中只有一味是治痰正药,其余半夏降逆,陈皮顺气,甘草调中,皆取之以为茯苓之佐使耳

—清 · 陈念祖《时方歌括 · 卷下》
三 子 养 亲 汤
源自《韩氏医通》
白芥子温肺利气化痰
苏子降气行痰
莱菔子消食导滞,使气行痰行
吴昆论三子养亲汤
年高痰盛气实者,此方主之。……虽然治痰先理气,此治标之论耳,终不若二陈有健脾祛湿治本之妙也。但气实之证,则养亲汤亦捷径之方也

—清 · 吴昆《医方考 · 卷二》
张秉成论三子养亲汤
夫痰之生也,或因津液所化,或由水饮所成。然亦有因食而化者,……病因食积而起,故方中以莱菔子消食行痰;痰壅则气滞,以苏子降气行痰;气滞则膈塞,白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药,而又能于治痰之中,各逞所长,食消气顺,喘咳自宁

—清 · 张秉成《成方便读 · 卷三》
实喘-表寒肺热
症状:喘逆上气,胸胀或痛,息粗鼻煽,吐痰稠粘,形寒身热,身痛口渴,舌苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。
治法:解表清里,化痰平喘
方药:麻杏石甘汤加减
加减:表寒加桂枝;痰热加瓜蒌、贝母;
痰鸣息涌加葶苈子、射干。
麻 杏 石 甘 汤

方自汉 • 张机《伤寒论》
麻黄宣肺散寒平喘
生石膏清肺热
杏仁化痰利气
甘草和中

王泰林论麻杏石甘汤
用麻黄是开达肺气,不是发汗之谓。…且病喘者,虽服麻黄而不作汗,古有明训,则麻黄乃治喘之要药,寒则佐桂枝以温之,热则加石膏以清之,则不必执有汗无汗也

—清 • 王泰林《退思集类方歌诀》
吴照平论麻杏石甘汤
原方中麻黄、石膏用量为1:2,但在临床应用时,应根据病情,寒与热孰重孰轻,来确定二者的比例。若热重于寒,则应为1:5~6;若寒热并重,则为1:3~4;若热轻寒重,则为1:2

—吴照平《四川中医》10:32,1986

实喘 - 水凌心肺
症状:喘咳气逆,不能平卧,痰稀白沫,心悸紫绀,浮肿尿少,恶寒肢冷,舌淡黯,苔白滑,脉沉细滑
治法:温阳利水,泻肺平喘
方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤
加减:脾阳虚去生姜加干姜、党参;水肿甚者,加泽泻、车前子;瘀血加泽兰、丹皮、益母草
真 武 汤
方自汉 • 张机《伤寒论》
茯苓、白术健脾,利水渗湿
生姜、附子温经散寒
芍药酸收,敛阴和营
吴昆论真武汤
汗多而心下悸,此心亡津液肾气欲上凌心也。…今肾气凌心,虚邪内动,有水火奔腾之象,故用此汤以主之。茯苓、白术,补土利水之物也,可以伐肾而疗心悸。生姜、附子,益卫回阳之物也,可以壮火而祛虚邪。芍药之酸,收阴气也,可以和荣而生津液

—明 • 吴昆《医方考 • 卷一》
柯琴论真武汤
附子芍药茯苓白术四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武

—清 • 柯琴《名医方论》
张路玉论真武汤
用芍药之微旨,非圣人不能。……其人不但真阳不足,真阴亦已素亏,或阴中有阳邪所致。若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤皆芍药与附子并用,其温经护营之法与保阴回阳不殊。后世用药,能或仲景心法者几人哉

—清 • 张路玉《伤寒缵论 • 卷上》
吴谦等论真武汤
小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之意也。……而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞

—清 • 吴谦等《医宗金鉴 • 订正仲景全书》
阮士军论真武汤
作者从方中药物排列、用生姜不用干姜、真武汤之命名、心悸及寒与水的关系五方面研究,认为本方非附子为君,应以茯苓为君
真武汤以茯苓为主,白术、白芍为辅,附子为佐,生姜为使

—阮士军《江西中医药》1:52,1987
葶苈大枣泻肺汤
方自汉 • 张机《金匮要略 • 肺痿肺痈 》
原文:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之
葶苈子化痰泻热,利水平喘
大枣缓中健脾
吴谦等论葶苈大枣泻肺汤
葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神佑丸,三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中,肺满喘急不得卧,皮肤浮肿,中满不急者,故独用葶苈之苦,先泻肺中之水气,佐大枣恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸,即前方加苏子以降气,气降则水降,气降则输水之上源,水降则开水之下流也

—清 · 吴谦等《医宗金鉴 · 卷三十》
王占玺论葶苈大枣泻肺汤
葶苈子苦寒逐痰,泻肺中实热,又能下气利水,止咳定喘而消肿。大枣和缓药力,以其甘温和缓之性而缓肝健脾,二药合凑“逐痰泻肺,行水平喘”之功

—王占玺《张仲景药法研究》
实喘 – 肺气郁痹
症状:遇情志刺激而诱发,突然呼吸短促,喘憋,胸闷,或有胸痛,失眠,心慌,苔薄,脉弦
治法:疏肝开郁,理气平喘
方药:五磨饮子
加减:肝郁气滞较甚,可加柴胡、青皮、香附、郁金;便秘加大黄,即六磨汤;心悸、失眠加百合、枣仁、合欢皮
五 磨 饮 子
方自《医便》
为四磨饮子去人参加木香、枳实而成
沉香为君,降逆气,纳肾气、
槟榔破气降逆
乌药理气降逆
木香、枳实疏肝理气
虚喘 - 肺气虚耗
症状:喘促,气短,少量白稀痰,自汗,乏力,恶风,易感冒,舌淡苔白,脉弱或呛咳痰少,质粘难出,烦热而渴,咽喉不利,面颧潮红,舌质红或有剥脱脉细数。
治法:补肺益气养阴
方药:补肺汤合生脉散
加减:自汗易感加玉屏风散
补 肺 汤
黄芪补益肺气
茯苓、白术甘草健脾温中助肺
五味子敛肺平喘
干姜、半夏温肺化痰
厚朴、陈皮理气化痰,降逆平喘
补 肺 汤
方自《永类钤方》
人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮组成
生脉散
方自金.张元素《医学启源》
人参补气为君,所谓损其肺者,益其气
五味子酸敛,能收肺家耗散之金
麦门冬甘寒,濡润肺金燥枯之液

《冯氏锦囊秘录》
玉 屏 风 散
方自元 • 危亦林《世医得效方》
黄芪补益肺气
白术健脾益气
防风助黄芪益气护卫
柯琴论玉屏风散
邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以驱之,而患无以御之;不患风之不去,而患风之复来。何则?发散太过,玄府不闭也。昧者不知托里固表之法,遍试风药以驱之,去者自去,来者自来,邪气流连,终无解期矣。……夫以防风之善驱风得黄芪以固表,则外有所卫;得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。此欲散风邪者,当倚如屏珍如玉也

—清 • 柯琴《名医方论 • 卷四 》
虚喘 - 肾虚不纳
症状:喘促日久,气息短促,动辄喘甚,气不得续,腰酸膝软,咳时小便失禁,舌淡,苔白,脉微细/沉弱
治法:益气温阳,补肾纳气
方药:金匮肾气丸合参蛤散
加减:肾阴虚,肾不纳气,可用七味都气丸合生脉饮;上实下虚,用苏子降气汤,兼有血瘀,加桃仁、当归
金匮肾气丸
方自汉 • 张机《金匮要略 》肾气丸,又名八味肾气丸、桂附八味丸,后世济生肾气丸、六味地黄丸及其它各种地黄丸,均由本方化裁而来
原方中“桂”为桂枝,后世改为肉桂
附子、肉桂壮阳益火
熟地滋养肾阴,山萸肉补养肝阴,山药滋补脾阴
泽泻渗湿泻肾,丹皮清火泻肝,茯苓淡渗泻脾

王子接论金匮肾气丸
肾气丸者,纳气归肾也,地黄萸肉山药补足三阴经,泽泻丹皮茯苓补足三阳经。脏者,藏精气而不泻,以填塞浊阴为补;腑者,如府库之出入,以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝,复以附子从太阳纳气归肾

—清 • 王子接《绛雪园古方选注 》
虚喘 - 正虚 喘脱
症状:喘逆剧甚,张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,动辄喘剧欲绝,心悸心慌,烦躁不安,面唇青紫,汗出如珠,脉浮大无根,或见促代
治法:扶阳固脱,镇摄纳气
方药:参附汤合黑锡丹
加减:气阴两虚,加生脉散;汗多不敛,加龙骨、牡蛎
治 疗 体 会
病情复杂,分清虚实,辨证施治
实喘急则治标,祛邪为上;虚喘治本,肺肾关键
喘脱属危候,相当于现代医学中的心衰或呼吸衰竭,治疗抢救中宜中西医结合或先西医抢救,再中医/中西医结合治疗
中西医结合治疗,效果较好;喘憋不很严重时,在密切监测血象、胸片、血气分析、EKG、痰培养等指标下可纯中医治疗
预 防 调 摄
未病先防
—饮食调整,戒除烟酒
—体育锻炼
—调畅情志
有病早治
—未发时扶正为主
—已发时祛邪为主
—先安未受邪之脏
陈卫平治疗喘证验方
三白二百汤
功用:泻肺豁痰,降逆平喘
组成:桑白皮、地骨皮、白芍、白芨、百合、百部各15g,紫苏子、五味子各10g
沈仲圭治疗喘证验方
白 仁 汤
功用:理肺化痰,降逆平喘
组成:杏仁、桑苏子、瓜蒌仁、清半夏、茯苓、桑白皮各9g,橘红4.5g,当归、麻黄各6g,鹅管石12g
武维平治疗喘证验方
麻杏二三汤
功用:化痰泻肺,止咳平喘
组成:炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、前胡、桔梗、陈皮、半夏、茯苓、莱菔子、白介子、苏子、甘草
 


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