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腹痛

腹痛
刘汶
概述
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。由于六淫之邪、虫积、食滞、情志所伤,导致气滞血瘀,或久病体虚,气血亏虚,经脉失荣,均可导致腹痛。

《内经》最早提出腹痛的病名,提出腹痛由寒热邪气客于胃肠引起,《素问·举痛论》曰:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛”;“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”对腹痛的论述,还从雨湿、风气、燥气等邪气客于肠胃产生腹痛作了描述。如《素问,气交变大论》说:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛。”

汉代张仲景进一步阐明腹痛的病因病机,并对腹痛的辨证论治作了全面论述, 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》 “病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。”指出按之而痛者,为有形之邪,结而不行,其满为痛,并以舌黄作为实热积滞之征象,治当攻下。

对“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出附子粳米汤及大建中汤治疗等。而“心下满痛”及“痛而闭”则有大柴胡汤、厚朴三物汤,提示热结、气滞腹痛的治法。张仲景开创了腹痛证治先河。


《诸病源候论》始将腹痛独立辩证,对其病因、证候进行详细表述,“凡腹急痛,此里之有病。”“由腑脏虚,寒冷之气客于肠胃膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争,相击故痛。”

宋代杨士瀛《仁斋直指方》将腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫积等几类,并对不同腹痛提出鉴别, “气血、痰水、食积、风冷诸症之痛,每每停聚而不散,惟虫痛则乍作乍止,来去无定,又有呕吐清沫之可验。”

金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治,如说腹痛有部分,中脘痛,太阴也,理中汤、加味小建中汤、草豆蔻丸之类主之;脐腹痛,少阴也,四逆汤、姜附汤或五积散加吴茱萸主之。杂证腹痛以四物苦楝汤或芍药甘草汤等为主方加减。李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调“痛则不通”的病理学说,并在治疗原则上提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。


明代《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则,“是寒则温之,是热则清之,是痰则化之,是血则散之,是虫则杀之,临证不可惑也。”王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识,唐氏在《血证论》中曰: “血家腹痛,多是瘀血,另详瘀血门。然有气痛者,以失血之人,气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔,天台乌药治之。”并指出瘀血在中焦,可用血府逐瘀汤,瘀血在下焦,应以膈下逐瘀汤治疗,对腹痛辨治提出新的创见。

明代《医学入门》对腹痛分证治疗及症状描述更为详尽。如“瘀血痛有常处,或忧思逆郁,跌扑伤瘀,或妇女经来产后,恶瘀不尽而凝,四物汤去地黄,加桃仁、大黄、红花。又血虚瘀火燥结阻气,不运而痛者,四物汤、倍芍药加炒干姜,凡痛多属血涩,通用芍药甘草汤为主”
范围
腹痛所包括病证甚广,常见于
肠易激综合征、功能性消化不良、肠梗阻、肠粘连、炎性肠病、肠结核、肠系膜和腹膜病变、急慢性胰腺炎、胆囊炎、急性胃肠炎、泌尿系结石、消化道肿瘤、消化性溃疡、肠道寄生虫、胆道蛔虫病、慢性膀胱炎等。
病因
病机

腹痛的基本病机为
脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻。“不通则痛”——实证
脏腑经脉失养,“不荣则痛”——虚证
发病涉及脏腑及经脉诸多。
病理因素:寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
病理性质:寒热虚实

一、诊断依据
1.凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。
病因外感,突然剧痛,伴发症状明显者,属于急性腹痛;
病因内伤,起病缓慢,痛势缠绵者,则为慢性腹痛。
2.注意与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状。
涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;
膀胱湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛;
蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;
瘀血腹痛常有外伤或手术史;
少阳表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。

3,根据性别、年龄、婚况,与饮食、情志、受凉等关系,起病经过,其它伴发症状,鉴别何腑受病,明确病理性质。

二、病证鉴别
1.腹痛与胃痛
胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现。
胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心,嗳气等胃病见症。
腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。
2.腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
腹痛病证,当以腹部疼痛为主要表现。内科疾病常见腹痛的表现,此时的腹痛只是该病的一个症状。

3.腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不显;
外科腹痛多后发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,见腹痛拒按,腹肌紧张等。
妇科腹痛多在小腹,与经、带,胎、产有关。
三、相关检查
血常规;
血、尿淀粉酶;
电子胃镜、肠镜,腹腔镜,消化道钡餐,B超,腹部X线(全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等) 、腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变;
胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。

一、辨证要点
1、辨腹痛性质
寒痛:寒主收引,寒气所客,腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减;
热痛:痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,喜冷饮,得凉痛减;
气滞痛:腹痛时轻时重,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气或矢气则胀痛减轻;

血瘀痛:少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,经常夜间加剧,伴面色晦黯者,口唇色紫;
伤食痛:多因饮食太过,或食积不化,脘腹胀痛,嗳气频作,嗳后稍舒,嗳腐酸臭,痛甚欲便,便后痛减;
实痛:暴痛多实,伴腹胀,饱则痛,呕逆,拒按等;
虚痛:久痛多虚,痛势绵绵不休,饥则痛,喜揉喜按。

2.辨腹痛部位
胁腹、少腹痛多属肝经病证;脐以上大腹疼痛,多为脾胃病证;脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。
少腹痛:腹痛偏在少腹,或左或右,或两侧均痛,多属肝经症状。少腹痛偏于右侧,按之更剧,常欲蜷足而卧,发热、恶心、大便欲解不利,为“肠痈”证。

少腹近脐左右痛,按之有长形结块(按之大者如臂、如黄瓜、小者如指),劲如弓弦,往往牵及胁下,名为“痃癖”。
脐腹痛:肠内绞痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦躁闷乱,严重者面色青惨,四肢逆冷,头汗出,脉沉伏,名为“干霍乱”。
腹痛时止,痛时剧烈难忍,或吐青黄绿水,或吐出蛔虫,痛止又饮食如常,为“虫积痛”,多见于小儿。

腹中拘挛,绕脐疼痛,冷汗出,怯寒肢冷,脉沉紧者,名为“寒疝”。
小腹痛:小腹痛偏在脐下,痛时拘急结聚硬满;小便自利,甚至发狂,为下焦蓄血。热结膀胱,小便不利,小腹阵阵急痛为“淋证”。
二、治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血,确立相应治法。在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。
实证,重在祛邪疏导;
虚痛,温中补虚,益气养血,不可妄攻。
久痛,久痛入络,绵绵不愈,属“血瘀”。可采取辛润活血通络之法。

如《医学真传》说:“夫通则不痛,理也,但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之条达,亦通也。虚者,助之使通,寒者,温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”
三、证治分类

1、寒邪内阻证
腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便稀溏或秘结,舌质淡,苔白腻,脉沉紧。
证机概要:寒邪凝滞,中阳被遏,脉络痹阻。
治法:散寒温里,理气止痛。
方药:良附丸合正气天香散加减。良附丸温里散寒,正气天香散理气温中,两者合用共凑散寒止痛之效,适用于治疗寒邪阻遏中阳,腹痛拘急,得热痛减的证候。

常用药:高良姜、干姜、紫苏温中散寒;乌药、香附、陈皮理气止痛。
如寒重,痛势剧烈,手足逆冷,脉沉细者,可加入附子、肉桂辛热通阳,散寒止痛;若少腹拘急冷痛,属肝经寒凝气滞者,可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒;腹中冷痛,兼见便秘,加附子、大黄以温通腑气;若夏日感受寒湿,伴见恶心呕吐,胸闷,纳呆,身重,倦怠,舌苔白腻者,可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏,以温中散寒,化湿运脾。

 


2,湿热壅滞证
腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结,或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉滑数。
证机概要:湿热内结,气机壅滞,腑气不通。
治法:泄热通腑,行气导滞。
方药:大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能,适用腑气不通,大便秘结,腹痛拒按,发热汗出的腹痛。
 

常用药:大黄攻下燥屎;芒硝咸寒泻热,软坚散结;厚朴、枳实导滞消痞。
若燥热不甚,湿热偏重,大便不爽者,可去芒硝,加栀子、黄芩等;若痛引两胁,可加郁金、柴胡;如腹痛剧烈,寒热往来,恶心呕吐,大便秘结者,改用大柴胡汤表里双解。


3.饮食积滞证
脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,恶食呕恶,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑。
证机概要:食滞内停,运化失司,胃肠不和。
治法:消食导滞,理气止痛。
方药:枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用,适用于嗳腐吞酸,恶食呕恶,腹痛胀满之证。
常用药:大黄、枳实,神曲消食导滞;黄芩、黄连、泽泻清热化湿;白术、茯苓健脾助运。

腹满胀痛者,加厚朴、木香行气消胀;兼大便稀溏,恶心呕吐者,去大黄,加陈皮、半夏、苍术理气燥湿,降逆止呕;如食滞不重,腹痛较轻者,用保和丸。

肝郁气滞证
腹痛胀满,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止,得嗳气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌质红,苔薄白,脉弦。
证机概要:肝气郁结,气机不畅,疏泄失司
治法:疏肝解郁,理气止痛。
方药:柴胡疏肝散加减。

常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气;芍药、甘草缓急止痛;川芎行气活血。
若气滞较重,胸肋胀痛者,加川楝子、郁金;若痛引少腹、睾丸者,加橘核,荔枝核、川楝子;若腹痛肠鸣,气滞腹泻者,可用痛泻要方;若少腹绞痛,阴囊寒疝者,可用天台乌药散;肝郁日久化热者,加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。

5.瘀血内停证
腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈,舌质紫黯,脉细涩
证机概要:瘀血内停,气机阻滞,脉络不通。
治法:活血化瘀,和络止痛。 ;
方药:少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效,适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。

常用药:桃仁、红花、牛膝祛瘀活血;当归、川芎、赤芍、甘草养血和营;延胡索、蒲黄、五灵脂化瘀止痛;香附、乌药、青皮行气活血。
若腹部术后作痛,或跌仆损伤作痛,可加泽兰、没药,三七;瘀血日久发热,可加丹参、丹皮、王不留行;若兼有寒象,腹痛喜温,可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛;若下焦蓄血,大便色黑,可用桃核承气汤。


6.中虚脏寒证
腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,形寒肢冷,神疲乏力,气短懒言,胃纳不佳,面色不华,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
证机概要:中阳不振,气血不足,失于温养
治法:温中补虚,缓急止痛。
方药:小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能,可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。
常用药:桂枝、干姜,附子温阳散寒;芍药、炙甘草缓急止痛;党参、白术益气补中;饴糖、大枣甘温补中。
 

若腹中大寒,呕吐肢冷,可用大建中汤温中散寒;若腹痛下利,脉微肢冷,脾肾阳虚者,可用附子理中汤;若大肠虚寒,积冷便秘者,可用温脾汤;若中气大虚,少气懒言,可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。若腹中攻痛不止,可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛;如胃气虚寒,脐中冷痛,连及少腹,宜加胡芦巴、荜澄茄温肾散寒且止痛;如血气虚弱,腹中拘急冷痛,困倦,短气,纳少, 自汗者,酌加当归、黄芪调补气血。

预防调护
1、适寒温,避免外邪入侵。
2、慎饮食,以免损伤脾胃元气。腹痛多与饮食失调不关,平素宜饮食有节,忌暴饮暴食,忌食生冷、不洁之食物,少食过于辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯,饭前洗手,细嚼慢咽,饭后不宜立即参加体育活动。
3、调情志,保持心情愉快,避免不良精神刺激。 腹痛患者宜解除思想顾虑,疼痛剧烈者卧床休息,进食易消化、富有营养的饮食。虚寒者宜进热食;热证宜进温食;食积腹痛者宜暂禁食或少食。

注意患者的面色、腹痛部位、性质,程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状,并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈,拒按、冷汗淋漓、四肢不温,呕吐不止等症状,须警惕出现厥脱证,须立即处理,以免贻误病情。


结 语
腹痛是临床常病证之一,可由多种病因引起,以脏腑气机不利,脏腑失养,经脉气血阻滞,不通则痛为基本病机,以寒热虚实为辨证纲领。病程中病机变化复杂,往往互为因果,互相转化,互相兼夹。如寒痛缠绵发作,可以郁而化热;热痛日久不愈,可以转化为寒,成为寒热交错之证;实痛治不及时,或治疗不当, 日久饮食少进,化源不足,则实证可转化为虚证。

辩虚实寒热、在气在血、属何脏腑
腹痛病位在腹,有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分,病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床应根据不同证候,分辨寒热的轻重,虚实的多少,气血的深浅辩证施治。
以“通”为治则,实则攻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之,滞者通之,随病机兼夹变化,或寒热并用,或攻补兼施,灵活遣方用药。

临证备要
l,灵活运用温通之法治疗腹痛。温通法是以辛温或辛热药为主体,配合其它药物,藉能动能通之力,以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用,在于温运脏腑、驱除里寒,促进气血流畅,燥湿通络,但纯用辛热之品如四逆汤,仅有回阳救逆之功,但无温通止痛之效,因此,温通法每需与它药使用。

1、与理气药为伍,如良附丸中高良姜与香附同用,温中与理气相辅相成,用于寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。
2、与养阴补血药相合,刚柔相济,也可发挥温通止痛作用,如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用,小建中汤中桂枝与白芍同用,均属此类配伍方法。
3、与活血祛瘀药配用,如少腹逐瘀汤,在活血化瘀的同时使用小茴香,干姜,肉桂等辛香温热之品,来化解滞留于少腹的瘀血。

4、与补气药相配,温阳与补气相得益彰,如附子理中汤,既用党参、白术,又用附子、干姜,对中虚脏寒的腹痛切中病机。
5、与甘缓药同用,常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品,一方面制约辛燥温热太过,使其温通而不燥烈,另一方面甘药在温热药的推动下,缓急止痛而不碍邪,这也是刚柔相济的配伍法。

2.运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。清热通腑法是以清热解毒药(如银花、黄连、黄芩等)与通腑药(如大黄、虎杖、枳实、芒硝等)结合,现代医学用来治疗急慢性胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、阑尾炎的内科保守治疗。

清热解毒药可苦寒泻热解毒,通腑药则泻热通便,荡涤肠胃,共奏清热散结,积滞外泄,其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者,可予调胃承气汤加减,加用木香、槟榔等理气之品,收理气通腑之效。本法应用,中病即止,不可过用,以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法,以免损耗正气,使虚者更虚。

3.虫证引起的腹痛。蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛,发作时先安蛔,再驱蛔;未果,再安蛔,再驱蛔;不宜连续驱蛔;病久气血亏虚,先扶正,后驱邪。
小结
腹痛的概念:腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。
腹痛的病因:外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚 ——气机郁滞、脉络痹阻或经脉失养。
病机:腹中脏腑功能失调,使气血郁滞,脉络痹阻,不通则痛;或气血失养,不荣则痛。病性不外寒热虚实四端,病位在气在血,在脏在腑。病理性质多属虚实夹杂,寒热虚实往往互为因果,互相转化。

腹痛的诊察要点:
腹痛的辩证要点:1、辩腹痛的性质:辩腹痛的寒热虚实、在气在血、脏腑病位。
治疗原则:以“通”字立法。

腹痛各型的治疗:
寒凝腹痛:温中散寒,良附丸合正气天香散
热壅腹痛:泄热通腑,承气汤加减
食滞腹痛:消食导滞,保和丸或枳实导滞丸
气滞腹痛:疏肝理气,柴胡疏肝散
血瘀腹痛:活血化瘀,少腹逐瘀汤
虚寒腹痛:温中补虚,缓急止痛,小建中汤
 


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