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鼓胀

鼓胀
刘汶
概述
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,故名鼓胀。
历史沿革
鼓胀病名最早见于《内经》。
证候特点:《灵枢·水胀》篇载: “鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”
分类:《灵枢·胀论》“五脏六腑胀” 。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。

 

病因病机:《素问,阴阳应象大沦》认为是“浊气在上”。 《素问·腹中沦》记载: “此饮食不节,故时有病也”。 《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关,提出鼓胀的病机是“经络痞涩,水气停聚,在于腹内”。
《丹溪心法·鼓胀》指出:“七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,……清浊相混,隧道壅塞,郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满”。
张景岳认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关,指出“少年纵酒无节,多成水鼓”,


明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”
明,张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”,《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者名为鼓胀,以外虽坚满而中空无物,其像如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀,且肢体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀”。并提出“治胀当辨虚实”。


喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到症积日久可致鼓胀, “凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根”。
唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端。

 

治则:明·李梃提出本病的治疗法则。 《医学入门·鼓胀》说:“凡胀初起是气,久则成水,……治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱”。
范围
包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性,营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水,结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者。
病因病机
鼓胀病因比较复杂,概言之,有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。
发病机理,主要在于肝脾肾三脏受损,气、血、水瘀积腹内,以致腹部日渐胀大,而成鼓胀。

病因病机
1、

2、

3、

4、

一、病因
1.酒食不节
嗜酒过度,或恣食甘肥厚味,酿湿生热,蕴聚中焦,清浊相混,壅阻气机,肝失条达,气血瘀滞,脾虚愈甚,水谷精微失于输布;或波及于肾,开合不利,湿浊内聚,遂成鼓胀。
2.情志刺激
忧思郁怒,伤及肝脾。肝失疏泄,气机滞涩,日久由气及血,络脉瘀阻。肝气横逆,克伐脾胃,脾运失健,则水湿内停,气、血、水壅结,日久不化,渐及于肾,三脏具病,而成鼓胀。


3.血吸虫感染
多因血吸虫感染,久延失治,虫毒阻塞经隧,肝脾两伤,脉道不通,形成症积;气滞络瘀,清浊相混,气、血、水停聚于腹中,乃成鼓胀。
4.病后续发
凡因它病损伤肝脾,导致肝失疏泄,脾失健运者,均有续发鼓胀的可能。黄疸日久,湿邪(湿热或寒湿)蕴阻,肝脾受损,气滞血瘀,升降失常,肝脾肾俱病;或症积不愈,气滞血结痰凝,脾失健运,肾失开合;或久泻久痢,气阴耗伤,肝脾受损,生化乏源,气血滞涩,水湿停留等,渐及于肾,均可形成鼓胀。
病机
本病病机,首先在于肝脾的功能彼此失调,久及于肾而致。
肝气郁久,久之木郁克土。《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾”


二、病机
鼓胀基本病理变化总属肝、脾、肾受损,病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿,腹部日益胀大成臌。气、血、水三者既各有侧重,又常相互为因,错杂同病。
病变脏器主要在于肝脾,久则及肾。

因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病。病延日久,累及于肾,肾关开阖不利,水湿不化,则胀满愈甚。

病理性质总属本虚标实。
初起,肝脾先伤,致气滞湿阻,清浊相混,此时以实为主;
进而湿浊内蕴中焦,阻滞气机,出现水湿困脾之候;
久则气血凝滞,隧道壅塞,瘀结水留更甚。肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,而致阳虚水盛;
若阳伤及阴,则肝肾之阴亏虚,阴虚水停,故后期以虚为主。

最终因肝、脾、肾三脏俱虚,气滞、水停、血瘀三者壅结更甚,邪愈盛而正愈虚,故本虚标实更为错综复杂,病势日益深重。


鼓胀病情易于反复,预后较差。
病在早期,正虚不著,病尚可治。
延至晚期,邪实正虚,则预后较差,病情可致恶化。
变证
阴虚血热,络脉瘀损,可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血;
肝肾阴虚,邪从热化,肝阳上亢,引动肝风,则见神昏谵语、痉厥;
脾肾阳虚,湿浊凝聚成痰,蒙蔽心窍,导致神志模糊昏厥,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱。

[诊查要点]
一、诊断依据
1.初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。
2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
1.鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下症积坚硬,腹皮青筋显露等。
水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色咣白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。

2.气臌、水臌与血臌
腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是为“气臌”,多属肝郁气滞;
腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿,是为“水臌”,多属阳气不振,水湿内停;
脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕,是为“血臌”,多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患,但各有侧重。
三、相关检查

超声波探测腹水
腹腔穿刺液检查
腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定
血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标
血生化检查(肝肾功能)
肿瘤标志物检查
血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查
肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查
消化道钡餐造影
胃镜
辨证论治
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。治疗时须攻补兼施。
发病初期多肝脾失调,气滞湿阻。分别采取理气祛湿、行气活血、健脾利水或峻下逐水;
病久多脾肾阳虚或肝肾阴虚,治宜健脾温肾或滋养肝肾。

二、治疗原则
“标本为纲,气血阴阳为目”
“补虚不忘泻实,泻实不忘补虚。”
标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾;
本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。

三、证治分类
1.气滞湿阻证
腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。
证机概要:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。
治法:疏肝理气,运脾利湿。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
证候分析
腹胀不坚:肝气郁滞,脾失健运,湿阻中焦,浊气充塞。
胁下胀满疼痛:肝失条达,络脉痹阻;
食少易胀,嗳气不适:气滞中满,脾胃运化失职;
小便短少:气滞湿阻,水道不利;
肝郁湿阻:脉弦,苔白腻。

常用药:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气;川芎、白芍养血和血;苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀;茯苓、猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香调畅气机;如尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用;若神倦,便溏,舌质淡者,宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气,健脾化湿;如兼胁下刺痛,舌紫,脉涩者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。


2.水湿困脾证(寒湿困脾)
腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。
证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。
治法:温中健脾,行气利水。
代表方:实脾饮加减。

腹大胀满,按之如囊裹水:脾阳不振,寒湿停聚,水蓄不行。
脘腹痞胀,得热稍舒:寒水相搏,中阳不运;
精神困倦,怯寒懒动:脾为湿困,阳气失于舒展;
小便少,大便溏,下肢浮肿:寒湿困脾,兼伤肾阳,水液不行。
湿甚阳微:苔白腻,脉缓。

常用药:白术、苍术、附子、千姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿;连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚,小便短少,可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气,利水消肿;如兼胸闷咳喘,可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘;如胁腹痛胀,可加郁金、香附、青皮,砂仁等理气和络;如脘闷纳呆,神疲,便溏,下肢浮肿,可加党参,黄芪、山药,泽泻等健脾益气利水。

3.水热蕴结证(湿热蕴结)
腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。
证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。
治法:清热利湿,攻下逐水。
代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

腹大坚满,脘腹撑急:湿热互结,浊水停聚;
烦热口苦,渴不欲饮:湿热上蒸,浊水内停;
大便秘结或溏垢:湿热阻于肠胃;
小便赤涩:湿热下注,气化不利。
面目皮肤发黄:湿热熏蒸肌肤;
舌红、苔黄腻灰黑,脉弦数:湿热壅盛,病在肝脾。

常用药:茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热;苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重,常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒;小便赤涩不利者,加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍;如腹部胀急殊甚,大便干结,可用舟车丸行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。

4.瘀结水留证 (肝脾血瘀)
脘腹坚满,青筋显露,胁下症结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。
证机概要:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。
治法:活血化瘀,行气利水。
代表方:调营饮加减。

腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛:瘀血阻于肝脾脉络之中,隧道不通,致水气内聚;
手掌赤痕,唇色紫褐:瘀热蕴阻下焦,病邪日深,入肾则面色暗黑,入血则面颈胸臂出现血痣。
口渴水不能下:水浊聚而不行,津液不能上布。
大便色黑:阴络之血外溢;
舌紫红或有紫斑,脉象细涩:血瘀停滞。

常用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术,鳖甲化瘀散结;大腹皮行气消胀;马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消症;如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血;如大便色黑,可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血;如病势恶化,大量吐血,下血,或出现神志昏迷等危象,当辨阴阳之衰脱而急救之。


5.阳虚水盛证(脾肾阳虚)
腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈咣白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮仲,小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。
证机概要:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。
治法:温补脾肾,化气利水。
代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。

腹胀大不舒,入暮尤甚:脾肾阳气不运,水寒之气不行;
脘闷纳呆:脾阳虚不能运化水谷;
神疲怯寒肢冷:阳气不能敷布于外;
下肢浮肿:水湿下注;
小便短少:肾阳不足,膀胱气化不行;
面色苍黄或咣白:脾肾阳虚;
舌体胖淡紫,脉沉弦无力:脾肾阳虚,内有瘀血。

常用药:附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾;茯苓、泽泻.陈葫芦、车前子利水消胀。
偏于脾阳虚弱,神疲乏力,少气懒言,纳少,便溏者,可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾;偏于肾阳虚衰,面色苍白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等,以温补肾阳。

6.阴虚水停证(肝肾阴虚)
腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。
证机概要:肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。
治法:滋肾柔肝,养阴利水。

腹胀大,甚则青筋暴露,小便短少,面色晦滞:肝肾阴虚,津液不能输布,水液停聚中焦,血瘀不行。
心烦、失眠、炄血:阴虚内热,热伤阳络;
口燥:阴虚津液不能上承;
舌红绛少津,脉弦细数:肝肾阴血亏损。

代表方:六味地黄丸合一贯煎加减。
常用药:沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴;猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。


齿鼻衄血,加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤,颧红,宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳;湿热留恋不清,溲赤涩少,酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。

附:变证
鼓胀病后期,肝、脾、肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,病情可迅速恶化,导致大量出血,昏迷、虚脱多种危重证候。
1.大出血
骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑。多属瘀热互结,热迫血溢。
治宜清热凉血,活血止血
犀角地黄汤加参三七、仙鹤草,地榆炭,血余炭、大黄炭等。
若大出血之后,气随血脱,阳气衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脉细微欲绝,治宜扶正固脱,益气摄血,方用大剂独参汤加山萸肉。

2.昏迷
痰热内扰,蒙蔽心窍
神识昏迷,烦躁不安,甚则怒目狂叫,四肢抽搐颤动,口臭便秘,溲赤尿少,舌红苔黄,脉弦滑数
清热豁痰,开窍熄风
安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减,亦可用醒脑静注射液静脉滴注。
若痰浊壅盛,蒙蔽心窍,症见静卧嗜睡,语无伦次,神情淡漠,舌苔厚腻,治当化痰泄浊开窍,方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。

石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。
热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀;
动风抽搐加石决明、钩藤;
腑实便闭加大黄、芒硝;
津伤,舌质干加麦冬、石斛、生地。

虚脱
病情继续恶化,出现昏迷加深,汗出肤冷,气促,撮空,两手抖动,脉细微弱
辨证:气阴耗竭,正气衰败
急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。


预防调护
宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。
禁止食用生冷寒凉不洁食物、辛辣油腻食物、粗硬食物;
鼓胀患者宜进低盐饮食。
患者宜调节情志,怡情养性,安心休养,避免过劳。
加强护理,注意冷暖,防止正虚邪袭。
结语
鼓胀是指腹部胀大如鼓而言。
病理总属肝、脾、肾三脏失调,气、血、水停聚腹中所致。
临床辨证,应掌握标本虚实。偏实者当以疏肝运脾为原则,根据气、血、水三者的偏盛,采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者当以补正为主,根据阳虚水盛与阴虚水停的不同,采用温阳利水和养阴利水之法。

气滞湿阻证多为腹水形成早期;
水热蕴结证为水湿与邪热互结,湿热壅塞,常易发生变证;
水湿困脾与阳虚水盛,多为由标实转为本虚的两个相关证型;
瘀结水留和阴虚水停两证最重。
瘀结水留经脉瘀阻较著,常并发大出血;
阴虚水停最易肝风内动,出现昏迷。
 


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