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黄疸

黄疸
刘汶
概述
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。
本病证与西医所述黄疸意义相同。黄疸多发于儿童及青少年,其中一部分有传染性。可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现黄疸者,均可参照辨证施治。

历史沿革
黄疸病名和主要症状的记载最早见于《内经》 ,如《素问,平人气象论》说: “溺黄赤,安卧者,黄疸,……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论病诊尺》说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”“安卧小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食”,提出炎暑湿热之邪是黄疸产生的原因,且与脾肾相关。如《灵枢 经脉篇》有“脾所生病者……溏瘕泄,水闭,黄疸”,“肾所生病者……黄疸肠癖。”

 

汉·张仲景开黄疸辩证施治之先河,指出“瘀热在里”、“寒湿在里”都可以发黄。从而奠定了黄疸从病机上的区别。《金匮要略 黄疸病脉证并治》是最早的黄疸专论。把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,提出的治疗黄疸的法则,如清热利湿,泄热通便、淡渗利湿、解表清里,和解枢机,活血化瘀、健脾补肾等一直为后世所尊,其创制的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大小柴胡汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。


《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状,区分为二十八候。立有“急黄侯”专篇。
《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。记述了黄疸的危重证候“急黄”,并提到了“阴黄”一证。
宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外,并详述了阴黄的辨证施治,指出:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证治之,……无治阴黄法。”
元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化,对临床具有重要指导意义。

《医学心悟》创制茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。
《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”第一次认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。
清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”的记载,吴又可《瘟疫论》有“疫邪传里……其传为疸,身黄如金”的描述。对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。

病因病机
黄疸的病因有外感和内伤两个方面,外感多属湿热疫毒所致,内伤常与饮食、劳倦、病后体虚有关。黄疸的病机关键是湿,为“土壅木郁”所致。由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。


一、病因
1、 外感湿热疫毒
夏秋季节,感受湿热或暑湿,由表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,胆汁不得泄越。
若湿热夹时邪疫毒伤人,则病势暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,内及营血的危重现象,称为急黄。

2.内伤饮食、劳倦
(1)过食酒热甘肥或饮食不洁:长期嗜酒无度,或过食肥甘厚腻,或饮食污染不洁,脾胃损伤,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热熏蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。

(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾:长期饥饱失常,或恣食生冷,或劳倦太过,或病后脾阳受损,都可导致脾虚寒湿内生,寒湿困遏中焦,壅塞肝胆,致使胆液不循常道,外溢肌肤而为黄疸。
或脾虚不能化生气血,气血亏虚,不能荣养肌肤,血不华色,产生黄疸。

3.病后续发
胁痛、症积或其它疾病之后,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿遏瘀阻,胆汁泛溢肌肤,也可产生黄疸。
4、砂石、虫体阻滞胆道:迫使胆汁外溢,产生黄疸。
二、病机
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,往往由脾胃涉及肝胆。黄疸形成的关键是湿邪为患,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出: “黄家所得,从湿得之。”


黄疸的病位:脾胃肝胆,
黄疸的病理表现:湿热、寒湿。
湿邪可从热化或从寒化。

 

 

黄疸日久,湿滞残留,脾失健运,气血亏虚,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。
如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。
如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。
如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现。
预后转归
阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,可迁延转为阴黄。
急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命。
阴黄病程缠绵,收效较慢;
若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,可酿成症积、鼓胀。
诊查要点
一、诊断依据
1.目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。
2.常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。
3.常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、症积等病史。

二、病证鉴别
1.黄疸与萎黄
黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄。
萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便溏等症状。

2.阳黄与阴黄
阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数。
急黄为阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

三、相关检查

血清总胆红素反映黄疸的程度,
总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸。
总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,
三者均增高见于肝细胞性黄疸。
尿胆红素阳性说明肝细胞损害或胆道梗阻,尿胆原阳性常见于溶血或肝细胞损害。
肝功能、肝炎病毒指标、B超,CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
辨证论治

一、辨证要点
黄疸的辨证,应以阴阳为纲
阳黄以湿热疫毒为主
热重于湿
湿重于热
胆腑郁热
疫毒炽盛
阴黄以脾虚寒湿为主,可兼有血瘀。


二、治疗要点
黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。
属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;
属寒湿,应予健脾温化,利小便,通过淡渗利湿,达到退黄的目的。”
急黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主;
阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。

三、证治分类
(一)阳黄
1.热重于湿证
身目俱黄,黄色鲜明,小便短少黄赤,发热口渴,或见心中懊恼,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。
 

证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。
治法:清热通腑,利湿退黄。


代表方:茵陈蒿汤加减。
常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药;栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下;茯苓、滑石,车前草利湿清热,使邪从小便而去。

如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛;如热毒内盛,心烦懊恼,可加黄连、龙胆草,;以增强清热解毒作用;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。

2.湿重于热证
身目俱黄,黄色不及热重于湿鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。
证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。
治法:利湿化浊运脾,佐以清热。
代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并治的方剂。

常用药:藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子,茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。
 

本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。
如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、藿香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。

3.胆腑郁热证
身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽千,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。
证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。
治法:疏肝泄热,利胆退黄。

代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。
常用药:柴胡,黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金菌陈.山栀疏肝利胆退黄;白芍、甘草缓急止痛。
若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石;恶心呕逆明显,加厚朴、陈皮和胃降逆。


4.疫毒炽盛证(急黄)

发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。
证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。
治法:清热解毒,凉血开窍。
代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄,凉营解毒。适用于湿热疫毒所致的急黄。

常用药:犀角(用水牛角代),黄连、栀子、大黄,板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒;茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄风止痉;如衄血,便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前草,并另吞琥珀、蟋蟀,沉香粉,以通利小便。


(二)阴黄
1.寒湿阻遏证
身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。
证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。
治法:温中化湿,健脾和胃。
代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。

常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿;茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。
若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下症结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。


2.脾虚湿滞证
面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡细。
证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。
治法:健脾养血,利湿退黄。

代表方:黄芪建中汤加减。
常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归、白芍、甘草、大枣补养气血;茵陈、茯苓利湿退黄。
如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地,首乌、酸枣仁等补血养心。

 

(三)黄疸消退后的调治
黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成症积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。
 

1.湿热留恋证
脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。
证机概要:湿热留恋,余邪未清。
治法:清热利湿。
代表方:茵陈四苓散加减。
常用药:茵陈、黄芩、黄柏清热化湿,茯苓、泽泻、车前草淡渗分利;苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。

 

2.肝脾不调证
脘腹痞闷,胁肋隐痛不适,肢倦乏力,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。
证机概要:肝脾不调,疏运失职。


治法:调和肝脾,理气助运。
代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者;后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。
常用药:当归,白芍、柴胡、枳壳、香附,郁金养血疏肝;党参,白术、茯苓,山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。

 

3.气滞血瘀证
胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。 .
证机概要:气滞血瘀,积块留着。
治法:疏肝理气,活血化瘀。
代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。
常用药:柴胡、枳壳、香附疏肝理气;当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸,以软坚消积。
预防调护

黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。
避免不洁食物及过嗜辛热甘肥食物,戒酒。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30-45天,并注意餐具消毒,注射用具及手术器械严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。
注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药。

关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。
保持心情愉快舒畅。肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛热、油腻、酒辣之品,防止助湿生热,碍脾运化。
密切观察脉证变化,若出现黄疸加深,或出现斑疹吐衄,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。

[临证备要]
1.黄疸可出现于多种疾病之中,临证时,除根据黄疸的色泽、病史,症状,辨别其属阴属阳外,尚应进行有关理化检查,区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质,明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断,以便采取相应的治疗措施。

2.必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中,应区别病证偏表与偏里,湿重与热重、阳证与阴证。阳黄有短、明、热的特征,即病程短,黄色鲜明,有烦热、口干、舌红、苔黄等热象;阴黄有长,暗,寒,虚的特征,即病程较长,黄色晦暗,常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白,舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化,以作相应的处理。

3.关于大黄的应用:治疗阳黄证时,常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂,此类方中均有大黄,吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明,茵陈与大黄协同使用,退黄效果更好。如大便干结者,加玄明粉、帜实;若大便溏,可用制大黄,一般连续服用后,大便非但不稀,反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外,且有止血、消瘀、化症之功,不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄,即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸,亦可配伍使用大黄。

4.关于淤胆型肝炎的诊断治疗:淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患,较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎,共同特征为黄疸持续时间较长,常有皮肤瘙痒,大便色白,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶、r—转肽酶、胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结,肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中,初期多属阳黄,后期多属阴黄。

在黄疸病辨证施治的基础上,常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等;化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子、胆南星、硝石矾石散、苍术等;利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、炙鸡金、芒硝、山楂等。此外,黄疸日久不退,只要热象不显著,即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜、附子等温通之品,有助于化痰湿,通胆络,退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物,以扶正达邪。
小结
黄疸的概念:是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征。
病因:外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦、它病续发。
病理因素:有湿、热、寒、郁(气郁)、瘀、毒(疫毒)六种,以但以湿邪为主。
黄疸的主要病机:湿邪阻滞脾胃肝胆,疏泄不利,胆汁不循常道,泛溢肌肤所致。

黄疸的辨证应以阴阳为纲,治疗大法为化湿邪、利小便。注意阳黄、阴黄的辩证要点,黄疸与萎黄的区别。黄疸的治疗大法:化湿邪,利小便。
阳黄当清化
1、热重于湿:清热通腑,利湿退黄,茵陈蒿汤加减
2、湿重于热:利湿化浊运脾,佐以清热,茵陈五苓散合甘露消毒丹
3、胆腑郁热:疏肝泄热,利胆退黄,大柴胡汤
4、疫毒炽盛:清热解毒,凉营开窍,《千金》犀角散

阴黄应温化寒湿
1、寒湿阻遏:温中化湿,健脾和胃,茵陈术附汤
2、脾虚湿滞:健脾养血,利湿退黄,黄芪建中汤
黄疸消退后的调治
1、湿热留恋:清热利湿,淡渗分利,茵陈四苓散
2、肝脾不调:调和肝脾,理气助运,柴胡疏肝散或归芍六君子汤
3、气滞血瘀:疏肝理气,活血化瘀,逍遥散合鳖甲煎丸
 


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