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积聚

积聚
刘汶
概述
积聚统指腹内结块,或痛或胀的病证。
积;有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,属于脏病;
聚;无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。
肝脾肿大、腹腔或肠结核、腹腔肿瘤,多属“积”范畴,胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻等原因所致的包块,则属“聚”的范畴。

 

范围
肿瘤性:胃癌、胃肉瘤、胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、阑尾肿瘤、小肠肿瘤、肠系膜淋巴瘤、脐转移癌、腹膜后肿瘤、肾癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿。
炎症性:慢性溃疡穿孔、假性胰腺囊肿、胆囊积水、胆囊积脓、胆囊周围脓肿、乙状结肠憩室炎、阑尾周围炎、肠系膜淋巴结核、腹膜结核、回盲部结核、回盲部阿米巴病、回盲部血吸虫病、克罗恩病、肾盂积水、肾盂积脓、腹腔脓肿(阑尾脓肿、盆腔脓肿、髂窝脓肿、肾周围脓肿)、膀胱挛缩(结核)。

梗阻性:肠套叠、小肠扭转、乙状结肠扭转、绞窄性肠梗阻、肠蛔虫症、尿潴留。
先天性:总胆管囊肿、肠系膜囊肿、阑尾粘液囊肿、脐囊肿、肾囊肿、肾下垂、异位肾、游走肾。
其他:胃内毛粪石、乙状结肠粪块,膀胱结石,妊娠子宫。
历史沿革
《内经》首先提出积聚病名,对其病因及治则也进行了论述。
《灵枢·五变》篇说:人之善病肠中积聚者,……如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤;脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”

《难经·五十五难》说:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:
“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。
《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法,曰攻曰消曰散曰补,四者而已”,并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则,受到后世医家的重视。
《医宗必读·积聚》曾指出: “初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”


历代医籍中,积聚亦称为“症瘕”,如《金匮要略·疟病脉证并治》篇将疟后形成的积块(疟母)称为“症瘕”;《诸病源候论·症瘕病诸候》指出:“其病不动者,名为症;若病虽有结瘕而可推移者,名为瘕,瘕者假也。”《杂病广要·积聚》篇明确说明“症即积,瘕即聚。”
《诸病源候论》记载的“癖块“、《外台秘要》记载的“痃癖”、 《丹溪心法》记载的”痞块”等,按其性质和临床表现,亦均可归入积聚的范围。
病因病机
病机
病机
病机:气机阻滞(聚),瘀血内(积)。
病位:肝脾。(肝脾失调,气血涩滞)
初起多实,久病多为虚实夹杂。后期以正虚为主。
聚证病程短,预后良好,但日久转成积证;徵积日久,瘀阻气滞,脾失健运,生化乏运,导致气虚、血虚、阴虚,正虚邪实;正虚血涩,则癥积愈不易消散,进一步发展,可导致严重病证。积久则导致血证、黄疸、鼓胀、水肿等。
诊断依据
腹腔内有包块;
伴腹胀、腹痛等不适;
常有原发病或有情志不畅、饮食不节、外感寒邪等诱因。
病证鉴别
相关检查
腹平片
B超
CT
MRI
钡灌肠造影
结肠镜、病理
辩证施治要点
病史长短
邪争盛衰
伴随症状
聚证:多实证,宜行气散结。
积证:初起邪实,宜消散;中期邪实正虚,消补兼施;后期正虚,养正除积。
三、证治分类

(一)聚证
1.肝气郁结证
腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,苔薄,脉弦等。
肝失疏泄,气结成形或气机逆乱,故腹中气聚,攻窜胀痛,气散则胀痛即止。脘腹之间时或不适、脉弦为肝气不舒、气机不利之象。


证机概要:肝失疏泄,腹中气结成块。
治法:疏肝解郁,行气散结。
代表方:逍遥散、木香顺气散加减。
常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁;香附、青皮、枳壳、台乌药行气散结。
如胀痛甚者,加川栋子、延胡索、木香理气止痛;如兼瘀象者,加延胡索,莪术活血化瘀;如寒湿中阻,腹胀,舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。

2.食滞痰阻证
腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑。
食滞肠道,脾运失司,湿痰内生,痰食互阻,气机不畅,故见胀痛、便秘,纳呆。痰食阻滞,气聚不散,故腹部有条状物出现。苔腻,脉弦滑均为湿痰和气滞之征象。

证机概要:虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块。
治法:理气化痰,导滞散结。
代表方:六磨汤为主方。


常用药:大黄、槟榔、枳实导滞通便;沉香、木香、乌药行气化痰,使痰食滞结下行,气机畅通,则瘕聚自消。
若因蛔虫结聚,阻于肠道所致者,可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物;若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主,平胃散以健脾燥湿为主。

(二)积证
1、气滞血阻证
腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适,舌苔薄,脉弦。
气滞血阻,脉络不和,积而成块,故胀痛并见,固着不移。病属初起,积犹未久,故软而不坚。脉弦为气滞之象。

证机概要:气滞血瘀,脉络不和,积而成块。
治法:理气消积,活血散瘀。
代表方:柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气,适用于肝郁气滞证;后方活血止痛,适用于症积气滞血阻,疼痛不适者。


常用药:柴胡、青皮、川栋子行气止痛;丹参,延胡索、蒲黄,五灵脂活血散瘀。诸药合用,有流通气血,止痛消积的功用。
若兼烦热口干,舌红,脉细弦者,加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热;如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白,脉缓,可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。

2.瘀血内结证
腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗黧黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下,舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩。
积块日久,明显增大,硬痛不移,面黯,是气血凝结,脉络阻塞,血瘀日甚。纳减乏力,消瘦,时有寒热,系营卫不和,脾胃失调所致。女子月事不下,舌暗紫,脉细涩,均是病在血分,瘀血内结之象。

证机概要:瘀结不消,正气渐损,脾运不健。
治法:祛瘀软坚,佐以扶正健脾。
代表方:膈下逐瘀汤合六君子汤加减。膈下逐瘀汤重在活血行气,消积止痛,适用于瘀血结块。

 

膈下逐瘀汤为本证的主方;六君子汤旨在调补脾胃,适用于脾虚气弱,运化失健者,可与上方合用或间服,达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者,可并服鳖甲煎丸化瘀软坚,兼顾正气。
常用药:当归、川芎、桃仁,三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行气止痛;人参、白术,黄精、甘草健脾扶正。 ·
如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛;如痰瘀互结,舌苔白腻者,加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。

3.正虚瘀结证
久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或黎黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。
积块日久,血络瘀结,故日益坚硬,疼痛加剧。中气大伤,运化无权,故饮食大减,消瘦脱形。血瘀日久,新血不生,营气大虚,故面色萎黄,甚则黧黑。舌质淡紫无苔,脉细数或弦细,均为气血耗伤,津液枯竭,血瘀气机不利之象。

证机概要:症积日久,中虚失运,气血衰少。
台法:补益气血,活血化瘀。 、
代表方:八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血,适用于气血衰少之证;化积丸活血化瘀,软坚消积,适用于瘀血内结之积块。


常用药:人参、白术、茯苓、甘草补气;当归、白芍、地黄、川芎益血;三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消症;香附、槟榔行气以活血。
若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛;如牙龈出血,鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血;若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿。
调护
饮食有节,起居有时,注意冷暖,调畅情志,保持正气充沛,气血流畅,是预防积聚的重要措施。此外,在血吸虫流行区域,要杀灭钉螺。整治疫水,做好防护工作,避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后,要继续清理湿热余邪,疏畅气血,调肝运脾,防止邪气残留,气血瘀结成积。

积聚患者更要避免饮食过量,忌食生冷油腻,防止感寒受冷,以免寒湿积滞,损伤脾胃,凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者,要忌食辛辣酒热,防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅,有助于气血流通,积聚消散。积聚兼有气血损伤者,宜进食营养丰富、易于消化吸收食物,以补养气血,促进康复。


小结
癥积是腹内结块,或胀或痛。癥积是结块固定不移,有形可征,痛有定处,病在血分,属脏病;瘕聚则聚散无常,痛无定处,病在气分,属腑病。二者有一定的区别和联系。
病因:情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关。

癥积的病理为湿热、痰浊、寒邪互结,导致肝失疏泄,脾失健运,气滞血瘀。
病机关键总属气滞血瘀,病变脏器主要在肝脾。
聚证多实。积证初病多实,久病虚实夹杂,后期正虚为主。癥积可由瘕聚发展而来,病情严重时可发展为血证、黄疸、鼓胀。

聚证治疗以理气散结为主。
聚证的治法:
1、肝气郁结证,以疏肝解郁,行气散结为主,用逍遥散、木香顺气散加减。
2、食滞痰阻证,理气化痰,导滞散结。六磨汤为主。

癥积的辩证当分虚实主次,治疗应分初、中、末三个阶段。治疗原则:以祛瘀理气、软坚散坚为主,辅以扶正。初期应予消散,中期消补兼施,后期养正除积。
癥积的辩证论治:
1、气滞血阻证,理气消积,活血散瘀法,柴胡疏肝散合失笑散加减。
2、瘀血内结证,祛瘀软坚,佐以扶正健脾法,膈下逐瘀汤合六君子汤、鳖甲煎丸。
3、正虚瘀结证,补气养血,活血化瘀法,八珍汤合化积丸加减。

 


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