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重症瓣膜病的外科治疗


重症瓣膜病的外科治疗

重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病:
1.左心室扩大(ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm);
2.严重的左心室功能不全(EF≤0.40或FS≤0.25);
3. 伴有肝、肾功能不全;
4.伴有严重的呼吸功能不全;
5.合并心源性恶液质者。

术前准备
尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能
改善全身情况
一、心理准备
讲明手术的必要性和可能存在的风险
出现危险时我们采取的措施,
增强患者接受手术的信心和决心
同时交代以下情况:
   1)如何进行腹式呼吸
   2)练习在床上解大小便
   3)有气管插管
   4)练习咳痰的方法。

二、术前检查
除各项常规检查外,注意以下几个方面的检查:
1)肺功能检查
2)45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查
3)肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者,行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查,
4) 右心导管检查
三、术前各系统的准备
一):心血管系统
1.注意休息
2.强心剂的使用
      地高辛0.25mg,每日一次
3.利尿剂的使用
4.血管活性药物的使用
    
      硝酸甘油类     扩张周围静脉
      硝苯吡啶类     扩张周围小动脉
      硝普钠,开博通
  β-受体阻滞剂

5:心律失常的治疗
洋地黄
β-受体阻滞剂
可达龙   用法为,冲击剂量为5~10 mg/kg, 
          分3~4次给,然后600 mg/24小时静
          脉维持,3天后改为口服200 mg  Tid ,
          200 mg   Bid ,  200 mg  Qd,2星期后停药。
利多卡因
慢心律。

二):呼吸系统
1)术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次,以提高肺活量
2)加强强心、利尿治疗
 3)有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者,给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗
4)有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗
5)心源性的胸腔积液,少量时不予处理,中到大量时可行胸腔穿插抽液,少量多次输血浆和蛋白等。
三):其他系统
1:泌尿系统
术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%),手术对肾功能不会有太多影响,注意避免应用损伤肾功能的药物即可
肾功能不全的患者,术前应查明原因并对症治疗,术中提高灌注压,注意肾保护
术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。
2.消化系统
严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能,术前注意有无消化道出血和肝功能异常。
有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。
肝功能轻度异常可不影响手术,而中度以上则应进行保肝治疗,待好转后再行手术。

3.中枢神经系统
有脑血管意外的患者应在病情稳定,心功能允许的情况下行手术治疗
术前应行脑电图、脑血流图和CT检查,以明确病情协助治疗
在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术,一般不行手术治疗。

4.营养支持
5.极化液的使用
6.风湿活动的控制

术中处理
重症心脏瓣膜病患者由于病症较重,病情复杂,因此术中要认真对待每一个环节,仔细完成每一步操作,稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。

一、体外循环建好前预防严重心律失常
心功能较差、心脏明显增大,易产生严重的心律失常,特别是在麻醉诱导时。
主管大夫必须随同进入手术室
开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。
当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时,应立即开胸心脏按摩,同时尽快建立体外循环。

二次手术的患者,估计心脏与胸骨后有粘连,消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。
如室颤,首先除颤心脏复苏。
如不能复苏,则一个大夫行胸前按压保证血压,另一人立即分离股动静脉,建立体外循环后,再继续操作。

二、常规体外循环建立时
重度主动脉瓣病变,主动脉扩张,主动脉壁较薄,在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉
万一缝穿出血较多时,将该缝线打结止血,在其外面再缝荷包或在其他地方缝
心脏太大,分离下腔时有困难,可先暂不分离下腔静脉,待体外循环转机心脏减压后后再分离
有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。

三、心肌保护
重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要
主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚,在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护
在心脏手术完成后开放升主动脉前,可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。

四、左房血栓的处理及左房折叠
对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意:
1)在建立体外循环时不要过多搬动心脏。
2)升主动脉阻断后再插左心吸引。
3)清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连
    很紧,可只清除疏松的部分
4)清除左房血栓后用小纱布反复擦拭,同时用
    生理盐水反复冲洗。
巨大左房可行左房折叠。

五、 行二尖瓣置换术时,有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接,对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。
六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张>5厘米时,应行升主动脉成形或升主动脉替换。


七、三尖瓣成形或置换
绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全,采用成形的方法即可。
DeVega、Kay′s以及双孔成形技术均可取得良好效果
重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时,应用三尖瓣成形环。
三尖瓣置换术,注意在隔瓣处避免损伤传导束,在此处缝合一定要缝在瓣膜和瓣环交界处,甚至可缝在瓣膜根部。
八、主动脉损伤
当主动脉有以下几种情况时建议采用股动脉插管。
1)动脉壁囊性中层坏死。
2)升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。
3)动脉壁严重钙化。
4)动脉壁有炎性反应。

当主动脉损伤在前壁、侧壁而且较小时,采用prolene线带垫片的方法修补,如不行可用侧壁钳夹住损伤处,直接缝合或补片修补。
当主动脉损伤在前壁、侧壁较大或在后壁时,应在体外循环下修补。

九、其他损伤
除非在眼前的损伤而且较小时可以直接缝合外,其他损伤均应在体外循环下修补
特别是巨大左房右房的患者心房损伤时,由于房壁薄,直接缝合时可能会越缝损伤越大。
在体外循环下,在心腔内压力降低的情况下采用带垫片缝合或补片的方法安全可靠。
十、左室破裂
左室破裂是二尖瓣置换术患者特有的危重并发症,一旦发生75%的患者死亡,而如果发生在ICU,那基本上是100%死亡。
左室破裂的原因大概为:
1)小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。
2)瓣膜切除过多造成瓣环损伤。
3)将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。
4)过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。
5)手术器械的损伤。

左室破裂的原因大概为:
1)小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。
2)瓣膜切除过多造成瓣环损伤。
3)将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。
4)过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。
5)手术器械的损伤。

一旦出现左室破裂,必须在体外循环下进行修补
拆除人工瓣后,经腔内修补
平行冠状动脉方向全层缝合
修补时尽可能注意避免损伤冠状动脉。

十一、难以脱离体外循环机
1)再次阻断升主动脉行停跳液灌注,或用温血停跳液灌注一次。
2)适当延长辅助时间和加大正性肌力药物的使用。
3)主动脉内球囊反博。
4)心脏辅助。

十二、其他方面
重症心脏瓣膜病患者由于有巨大心脏,因此排气时一定要仔细而耐心,要充分排除。
在心脏内的所有线头要剪短,防止溶血发生。
缝合房间隔切口时注意避免损伤左房及主动脉。
术后一定要安装临时起搏器。
关胸仔细避免二次开胸等。
术后处理
重症心脏瓣膜病患者在经历了麻醉、体外循环和手术后,机体的血流动力学和病理生理过程均发生了明显变化,因此重症心脏瓣膜病患者在术后必须得到严密的监护和及时有效 的处理,使患者顺利度过术后恢复期并活动较满意的长期效果。

一、镇静和止痛
重症心脏瓣膜病患者术后呼吸机使用时间要适当延长
清醒后,给予芬太尼3~5毫升/小时镇静,待第二天(胸片、各项检查和胸引) 再考虑拔除。
疼痛可使患者烦躁、心率加快以及心率失常等,术后镇痛药要不加限制,满足患者需要。
有条件的患者可用镇痛泵。
保证患者


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