当前位置:首页 > 医源资料库 > 医学文档库 > 心血管相关 > 直流电复律和除颤

直流电复律和除颤

直流电复律和除颤
高洁
前言
电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏,用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明,是心律失常治疗史上的重大突破。
电除颤即非同步电复律,用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时,如室扑和室颤。
一  基本原理
呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式,如打乱这一形式和统一性,就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律,所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极,从而打断折返环路,终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后,便减少了可兴奋心肌的数目,因而不足以维持室颤。因此,可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时,便除颤成功,终止心律失常,使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。
二  易损期
心脏在所谓的易损期尤易发生室颤,此期起止点均在T波上,在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒,在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔,诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。
 为防止诱发室颤,除颤器要采取程序控制,使电流释放在QRS波中或稍后,这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。
三  电复律或除颤的能量
所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳(J)或瓦秒(WS)代表(W)及其持续时间(S),因此,能量(焦耳)=功(瓦)X 时间(秒)。
四   电复律或除颤的能量选择
(一)间接经胸壁除颤
1、儿童(体重2。5~50kg):2J/kg;
2、成人:开始调在200J,如有必要,随后可用200至300J(动物研究提示在低温下这种剂量亦有效)。
(二)、直接开胸除颤
成人的初始能量调整在5J,可增加到20J。
(三)、电复律(逐步调整)
释放10~100J(见十一、七)
五  适应症
同步电复律用于:
1、新近发生的房扑或房颤,在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者;
2、室上性心动过速,非洋地黄中毒引起,并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者;
3、室性心动过速,对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。
电除颤适用于:
1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QRS波 增宽不能与T 波区别者;
2、心室扑动;
3、心室颤动。
六  同步电复律的禁忌症
(一)、绝对禁忌症
洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律,可能诱发难治性室颤,最终导致病人死亡。
(二)、相对禁忌症
电复律的相对禁忌症包括:(1)电复律成功机会少或复发机会多的心律失常;(2)、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者;或(3)具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。
1   成功机会少或复发机会高的情况
1-1 病程一年以上的房颤,尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者;
1-2 超声心动图测量左房扩大(50mm);
1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭;
1-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤;

1-5 活动性心包疾病;
1-6 失代偿性肺疾病;
1-7 甲状腺功能亢进;
1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受;
1-9 以前曾有两次复律失败者。
2  存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况
2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱(低钾、低镁):在这种情况下复律后心律失常的危险性增加;
2-2 洋地黄血中浓度高(亚中毒或中毒状态),尤其是合并电解质紊乱时:在这种情况下,电复律后可很快发生室性心律失常,包括室速和室颤。但是,治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒,可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律,这样较安全。起始能量选择10J,随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速,那么可诊断洋地黄中毒,最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常,可继续使用较高能量直至终止心律失常。
3  存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况
3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病,房室传导异常,表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应(〈60次/分);
3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞,在这种情况下,除非已装有起搏器或能随时安装起搏器,不宜作电复律,因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏,需人工起搏治疗。
电复律和电除颤的危险性
电复律是一种标准的受控制的治疗操作,危险性少,较明确的危险包括复律后过速性心律失常(室速或室颤)、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞(体循环或肺循环)、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压,以及与术前用药和麻醉有关的并发症。
八  病人准备
8-1 向病人解释复律过程,取得签字同意。
8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据,不必停药。其他抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等)的应用可因人而异;
8-3 早晨复律应使病人禁食一夜,下午复律应禁食六小时;
8-4尽可能校正一些病理情况,如甲亢、血气异常,酸碱或电解质平衡紊乱;
8-5 开放静脉通路,用5%的葡萄糖盐水保持通畅;
8-6 记录复律前后血压,在复律后持续检测至少一小时;
8-7 记录心电图,在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图;
8-8 去掉假牙;
8-9 固定病人双臂及双腿。
九 麻醉
(一)安定
 成人常用剂量:安定的常规成人量是先以5mg快速静注,接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。
 起效时间: 作用开始一般2~5分钟,不敏感的病人起效时间稍长些。
 镇静作用时间:安定的镇静作用时间一般持续1~2小时,半衰期超过20小时。
 优点:安定使用很安全,对心肌无抑制作用,对呼吸抑制少。
  缺点:安定起效较慢,作用时间长。
十  电复律和电除颤时给氧
我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何,在复律前即刻常规吸入100%氧气,主要根据:呼吸暂停CO2储藏较多,故PCO2仅升高约4~8托尔/分,相反,肌体储存氧的能力较差,如果病人仅呼吸室内空气,动脉血氧分压在呼吸暂停的头一分钟就可能下降40~50托尔,因此,在复律前后引起1~2分钟呼吸暂停—由于给药或意外造成室颤引起,将导致不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒,但可产生明显的低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。
十一  复律技术
电复律器放电时,所有在场人员都不要接触病人或病床,操作者亦只能接触放电手柄。
(一)测试同步性能
1。接上示波器的心电图导联;
2。用R波最高的导联测心电图,以确保同步;
3。检查复律器的同步放电性能,应确保在R波中或稍后放电。
(二)心电图导电糊
在放电前,应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来,电流将流过皮肤而不是心脏。
(三) 皮肤护理
如果皮肤有油膏存在,那么在复律前应清洗干净。
(四)油膏
在电极板上涂满导电糊,可减少皮肤电阻,防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。
(五) 电极板大小
成人电极伴直径应为10~13cm,婴儿4~5cm,儿童8cm。
(六) 手柄压力和部位
两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面(25磅/板)以减小胸壁阻抗,增加流过心脏的电流。
1 前尖位  一个电极放在右前壁锁骨下,靠近但不与胸骨重叠,第二个电极板放在心尖。
2 前后位  一个电极放在右前壁锁骨下,另一个电极板放在背部左肩胛下。
3 尖后位  一个电极板放在心尖部,另一个电极板放在病人背后右肩胛角,适用于右胸部装有永久起搏器者。
(七)能量选择
1。电复律
1-1  室速(VT):一般10J可能既足以成功复律,而100J 几乎总有效,甚至1J都可能转复!在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是,重击胸部(或以很低能量复律)存在使VT加速和诱发室颤(VF)的潜在危险,因此,这种方法不宜用于无监测的病人。
1-2 房扑:房扑可用20~25J转复为窦律,能量太低(5~10)可使房扑转化为房颤,不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J,如无效,再选择50~100J重新复律。
1-3  室上速(SVT),大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律,50~100J的能量总能转为窦性心律。
1-4  房颤:房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔,如不成功,可加用较大能量200和300J。
1-5 洋地黄中毒:对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者,均宜从5~10J开始复律,这样要安全些,也有可能转为窦律。
2。电除颤
  第一次除颤就应选200J 非同步放电,以后必要时可选用200~300J和360J。
(八)电复律的时间
第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行,此时病人处于昏睡状态,很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从100倒记数,当病人数错或混淆不清时,开始第一次复律。
(九)复律后心律失常的紧急处理
心动过缓和心脏停搏,可静注阿托品或肾上腺素。
由同步不正确引起的室颤,处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤,尤其是已经存在低钾低镁时,利多卡因或溴苄胺可能无效,需静注苯妥因钠(250mg或快速静注)或硫酸镁(2g 于1~2分钟内注完)。
十二  复律后护理
1。保护呼吸道畅通;
2。 病人清醒前不要进食进饮;
3。监测血压和心电图2~4小时;
4。记录一幅12导联心电图;


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:




关闭

Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有 苏ICP备12067730号-1
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: