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原发性高血压2

原发性高血压
中南大学第二临床学院


[学习目的]
      1、掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本
治疗方法,降压药物选择原则和降压目标。
      2、熟悉本病的分类、分级、分期,高血压急症的诊断和治疗特点。
      3、了解本病的流行病学特点及一、二级预防的重要性。
高血压病 (Primary Hypertension)
[概述]
      1、定义
      2、高血压标准:≥ 140/90mmHg
      3、流行病学特点
               “ 三高  ”                    “三低”
             患病率高                  知晓率低
             病死率高                  治疗率低
             残疾率高                   控制率低
[危险因素](The Risk Factors)
遗传因素:多基因遗传

体重因素:  BMI=体重(kg)/身高(m2)

营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒

吸烟

精神、心理因素
[病理生理进展](Pathophysiology)
左室肥厚(LVH)
表现形式:不对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚
严重危害:与下列疾病强相关
脑血管疾病(CVD)
冠心病(CHD)
心衰(CHF)
心原性猝死(SCD)

 

 

高血压与左室肥厚
血压↑
LVH
室性心律失常
收缩功能不全
舒张功能不全
EF ↓
EDV ↑
LV扩张
低心输出量
综合征
EF→或↑
EDV→或↑
LV大小正常
LV充盈压↑
肺静脉淤血
呼吸困难

血管壁增厚、管壁厚度/管腔比值增加、血管内皮功能异常
高血压与胰岛素抵抗(IR)
IR发生率:50%   ,在整个人群占25%
X综合征(代谢综合征):高血压、肥胖、高甘油三脂血症以及高胰岛素血症和糖耐量异常

[临床表现](Clinical Pictures)
一般表现:
以并发症为首发表现
心脏:ACF、AP、AMI(ACS)
脑:脑出血、脑血栓、TIA
肾:肾功能不全
血管:主动脉夹层
其他 :鼻衄、眼出血

[诊断](Diagnosis)
方法  :偶测血压 
                 动态 血压
                 体格检查 +必要实验室检查
  正常血压 水平分 类(WHO,1999)
高血压及血压水平分 类(1999)
成人(≧18岁)血压的分类 (2003,JNC-7)
血压分类       收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg )
正常                     <120                     和< 80
高血压前期        > 120-139               或>  80-89
1期高血压             140-159               或90-99
2期高血压            ≧ 160                    或 ≧ 100
原发性高血压危险度分层(一)(1999)
      根据  
                血压水平
               或/和心血管危险因素,
               靶器官损害程度疾病。
            
心血管危险因素(2003)
主要危险因素:
高血压
 吸烟
肥胖(BMI≧30)
缺乏体力活动
血脂紊乱
糖尿病
微量白蛋白尿或GFR<60mL/min
年龄(男性>55岁女性>65岁)
早发心血管疾病家族史(男性<55岁女性<65岁)
心血管危险因素(2003)
靶器官损害
心脏:左室肥厚,冠脉重建史,心绞痛或心肌梗死后,心衰
脑:中风或一过性缺血性发作
慢性肾脏疾病
外周动脉疾病
视网膜病
原发性高血压危险度分层(二)
[鉴别诊断](Differential Diagnosis)
睡眠呼吸暂停
药物导致或药物相关
肾性:肾实质性、肾血管性
主动脉缩窄
多发性大动脉炎
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
甲状腺或甲状旁腺疾病
[治疗](Therapy)
治疗目的:降低并维持血压至正常范围
   控制症状,改善生活质量
   防止靶器官损害
   延长患者生命,提高生存率
血压控制目标(mmHg):
HOT:SP〈135,DP〈85
我国:SP〈130,DP〈85
非药物治疗(Non-drug Therapy) (生活方式改善)
低盐饮食(low –salt  diet)
低脂、高纤维饮食(low lipid,high fiber)
戒烟禁酒(quit smoking and drinking)
减轻体重(weight loss)
适当运动(moderate activity)
药物治疗(Drug Therapy)
用药原则
个体化
依据并发症


?降压药物的选择:个体化
个体对象是否存在CVD的危险因素
是否有靶器官损害
是否合并有降压药物影响的其他疾病
药物之间的相互作用
药物是否已有减少CVD发病率及死亡率的证据及其力度(循证医学证据)
药品供应、价格状况及患者的支付能力
常用抗高血压药物(六类)
根据有无伴随情况用药
高血压并心绞痛:
选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂
高血压并既往心梗:
选用β受体阻滞剂和ACEI,醛固酮
高血压并心衰:
宜用利尿剂、ACEI、ARBs
可用β受体阻滞剂(心功能稳定时)
高血压并妊娠:
拉贝洛尔、甲基多巴、CCBs

高血压并脑血管病:
宜用钙拮抗
可用利尿剂、ACEI
高血压并肾功能不全:
宜用钙拮抗剂、利尿剂
可用ACEIS,ARBs
一般不用β受体阻滞剂

高血压并糖尿病
选用ACEI或ARBs
可用钙拮抗剂,β受体阻滞剂、利尿剂
高血压并高血脂
可用钙拮抗剂、 ACEI
不用β受体阻滞剂、利尿剂

常用联合用药方案
       ACEI + 利尿剂
       ACEI + CCB
       ARBs+利尿剂
       利尿剂 +β-阻滞剂
       CCB     +β-阻滞剂
       利尿剂+利尿剂
     
几种特殊情况的降压治疗
高血压急症
高血压合并急性左心衰
脑血管意外
主动脉夹层破裂
高血压脑病
急性冠脉综合征
口服:ACEIs,CCBs
静脉用:硝普钠、硝酸甘油……

老年高血压:多为纯收缩期高血压
用药剂量宜小,降压速度宜慢
选用药物:利尿剂,钙拮抗剂、 ACEI
顽固性高血压
用药种类≥3种×1月,血压水平仍达中重度水平
测试题
男性,55岁,BP180/110mmHg,服降压药物后BP控制在130~140/80~90mmHg,心电图示LVH,眼底视网膜动脉变窄,尿蛋白微量,双肾大小对称,该例最可能的诊断是:
A、高血压病(2级,高危)
B、高血压病(3级,极高危)
C、高血压病(1级,中危+
D、肾动脉狭窄
E、慢性肾小球肾炎


2.高血压患者,心电图示左室肥厚,超声心动图示左室间隔与后壁增厚,最佳的降压药物应选择:
A、钙拮抗剂
B、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
C、β受体阻滞剂
D、利尿剂
E、α1受体阻滞剂
3.高血压病患者,伴发劳力性心绞痛,选择降压药物最佳方案是:
A、利尿剂
B、β受体阻滞剂
C、ACEI
D、α1受体阻滞剂
E、钙拮抗剂
4.高血压病患者,同时伴有II型糖尿病,尿蛋白(+),最佳选择降压药物为:
A、利尿剂
B、钙拮抗剂
C、ACEI
D、α1受体阻滞剂
E、β受体阻滞剂
5.高血压病者服用降压药物治疗,降压目标是
A.血压降至正常范围,即年轻者血压控制在120--130/80mmHg,老年人可降至140/90mmHg以下
B.血压降至140--


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