婴幼儿先天性心脏病 术后恢复特点及治疗对策
阜外心血管病医院        小儿心脏中心PICU
 王旭  陈霞  杨菊先  张燕博  贺彦  张雅娟
1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况
567
1039
4.2%
2.1%
背景

重症患儿早期病死率下降
终止继发心肺损害
满意的外科疗效

自身器官发育不成熟
心脏畸形复杂
对CPB、手术耐受差
早期干预
潜在问题
婴幼儿先心术后
主要的恢复特点
重症复杂畸形心肌储备差
心肌缺血再灌注损伤
血流动力学改变大
低心排
循环方面
CPB       血管内皮受损      “毛细血管渗漏”

严重的全身性水肿，体重增加>10%
 大量腹水、胸水
血压波动大、少尿      低心排
正性肌力药需求        胶体需求
术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3 天（重者3~5天）
临床表现：

循环方面
呼吸方面
CPB    
肺血管内皮损伤、间质水肿   
       肺不张 、低氧血症
             血小板聚集、炎症介质释放     
                   肺血管收缩       肺高压  
CPB    
呼吸方面
  喉软骨软化，上气道狭窄     声门下水肿
气管支气管管径细，气道阻力高  
             呼吸道梗阻、气道高反应
呼吸功能储备差        呼吸机依赖
膈肌麻痹        呼吸机依赖
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理
乳酸≥2mmol/L，SvO2 <60%，提示早期低心排
治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静
                ②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农
                   
循环方面
        以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标
术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升
术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策

   早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全
应用指征：
腹透管送入膀胱直肠凹
2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次
减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液30~60分钟）
带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
      腹透方法：
1999~2001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x ±s)
肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定
    肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧
                                          —氧合   气压伤
小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠
拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持
呼吸方面
      建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略
渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝）
              NCPAP——增加FRC
                                   促进萎陷肺泡复张
                                   肺水重新分布
严重声门下水肿、重症哮喘
               NCPAP——提供快速良好的湿化气流
                                    减轻大、小气道塌陷
                                    克服增高的气道阻力
                                    减少呼吸功
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
        NCPAP适应症：
选择大小适宜的鼻塞
鼻塞与呼吸机管道相连

呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：
            PIP       10~16mmHg
              PEEP    2~4cmH2O
              RR接近自主呼吸
             调节触发灵敏度
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
        NCPAP使用方法：
患儿鼻孔
呼吸机管道
呼吸机管道
2000~2002年39例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化(x ±s)
注：与NCPAP前相比，*P<0.05，**P <0.01
严重突发致命，预防为主
PH手术适应症/术前调整
术后综合治疗：早期镇静
                                     调节PaCO2 28~35mmHg或PH7.5~7.6
                                     有效的血管扩张药物
                                     配合5~20ppmNO吸入（97年）

婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
      配合吸入NO可有效防治术后早期反应性肺高压
10 ppm    20ppm
监测：血流动力学参数（BP、HR、CVP、PAP）
                   呼吸参数（FiO2、PIP、Paw）
                   毒性反应（NO2、MetHb）
撤离前：治疗剂量     3ppm（1ppm）
拔管后PH：面罩吸入简易NO（0.3~1.0L/min)
婴幼儿先心术后
主要的治疗对策
NO吸入及监测方法：
Dragger：NO/NO2传送及监测系统
2000~2002年89例肺高压NO治疗情况
全组89例， NO吸入时间：平均66.4 ±21.3h
                         NO吸入浓度：10~25ppm
全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩NO吸入
全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象
12例血流动力学结果（吸入后20min~24h）：
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