心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗
王建安
浙江大学医学院附属卲逸夫医院

主要内容
What is  CRT?
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？
Do CRT just improve functional status ?
Update of Clinical trials and Reviews
How to do an CRT operation?
Procedures and tips
Why are Insync III and Insync ICD  the choice of CRT ?
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
30%进展性心衰存在左右心室收缩不协调。
结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。
Why CRT?
对心衰没有非常好的解决方案
心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵
LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中
CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)
   
    -改善血液动力学、运动能力
    -改善生活质量、降低住院率   2002、2004 New England Journal of Medicine
  -降低死亡和住院联合终点
    -极大方便优化药物治疗
    -显著降低心脏移植           2003  J Heart Lung Transplant       
    -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA
    -降低所有原因的死亡率       2004 International Journal of Cardiology
                                              2004 Annals of Internal Medicine
心室不同步的发病情况和预后
宽QRS全原因死亡率增加
左室收缩功能下降者中LBBB 常见
心脏不同步对预后的影响
心衰会有什么感觉?

限制患者日常生活能力…
利尿剂, ACE 抑制剂

好比减轻货车上的货物
?受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量
地高辛
就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的
心衰右室先起搏，然后左室起搏，
导致心脏工作效率下降
Cardiac Dysynchrony: CRT
Atrio-ventricular: LA : LV
AV Resynchronization
Inter-ventricular: RV:LV
Electrical Resynchronization
Intra-ventricular: LVS:LVL
Mechanical Resynchronization
再同步治疗带来益处的可能机制
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
心脏再同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
方法
心膜外途径
需要开胸
创伤大
经静脉途径
通过冠状静脉窦
需要特殊电极递送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
右室电极
冠状窦电极
植入前后心电图变化
治疗前
治疗后
治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正
NYHA III/IV
QRS ?130 msec
左室舒张末期直径?55mm
LVEF ?35%
药物治疗效果不佳，仍有症状
无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。
ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征
中国成人患病率为 : 0.9%
估计中国心衰总人数约为 585万
男性 0.7 % ; 女性 1.0%
北中国：1.4%;南中国：0.5%
城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰流行病学
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
中国CRT 病人数估算
中国共36万患者适合CRT治疗！！！
Update of Clinical Trials
Heart failure
Drugs
Devices
Therapeutic Options in CHF
Genes
探索中
Devices For Long-term Management of CHF
Cardiac resynchronization 
Implantable cardioverter-defibrillator
Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?

心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
? 实际   ? 计划

减少症状                               
         NYHA Class ,QOL  , Exercise Tolerance
减少住院治疗                          
         # of Hospitalizations
提高生活质量                                   
         QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance
减慢疾病进程 
       LV Volumes , EF , ? Neurohormones )
降低死亡率，提高生存率
         Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)

慢性心衰的
              治疗目标
                      心脏再同步化治疗临床 试验                      
InSync /Insync ICD
前瞻性, 非随机
终点 : 安全性 , 有效性&可行性
MUSTIC
单盲,随机, 交叉
第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)
MIRACLE /MIRACLE ICD
双盲，随机, 交叉
第一终点: 功能性
第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流
COMPANION
前瞻，随机，1:2:2分组
第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点

    
心脏再同步化治疗临床 入选标准

             ***  所有病人均采用ACEI/ARB治疗
 InSync
独特性： 第一经静脉心脏再同步系统的研究
结论：
特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88%
一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟
     步行距离， 并保持到12个月

基线

成功植入

CRT

中期随访

12个
月随访

使InSync 通过FDA
QRS波宽度下降
* p < 0.001 versus基线值
*
*
*
*
6分钟行走距离增加
*
*
*
**
* p < 0.001 versus 基线值             ** p=0.01 versus 基线值
纽约心功能改善
* p < 0.001 versus基线值
*
*
*
*
纽约心功能改善
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Baseline
1 Month
3 Months
I
II
III
IV
% 入选病人
随访时间
N=35
p < 0.01
p < 0.01
p < 0.01
心室射血分数增加
ACC 1999
InSync ICD(JACC 2002)
独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究
结论：
 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似
 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高) 

基线

植入

CRT

3 个月

    MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002)

独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效
结论：
双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
明显减少住院率
减少死亡率5%(6个月)

基线

随机

3 个月
CRT
ON
CRT
OFF
CRT
OFF
CRT
ON
Pt.
选择
Pt.
选择
1 年
3 个月
植入

? = + 23 %
P < 0.001
336
413
354
316
346
320
200
250
300
350
400
450
500
Baseline
Rando
Phase 1
Phase 2
Active-Inactive
Inactive-Active
meters
 6分钟步行距离 (m)
384
? = - 32 %
P < 0.001
25.7
47.8
33.3
42.6
51.4
45.6
44.0
15
25
35
45
55
Baseline
Rando
Phase 1
Phase 2
生活质量(Minnesota 问卷)
Score
(0-105))
Acti