心房扑动分类与治疗
大连医科大学附属第一医院
杨延宗
心律失常
新进展
心房扑动的病因
各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，
先心病，心肌病，甲亢心等
缓-速综合征
药物作用：IC类转复房颤
预激综合征
肺部疾病：COPD，外伤
原因不清：心脏结构无异常
心房扑动分类
持续性房扑
     发作持续时间大于
        24小时；48小时；72小时；1月

非持续性房扑
按时间分类
根据体表心电图分类
普通型（Ⅰ型；常见型；典型房扑）
◆ 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向
   V1导联呈正向，V6导联呈负向
◆ 心房率250-350次/分
非普通型（Ⅱ型；少见型；不典型房扑）
◆ 扑动波在II、III、aVF导联直立
   V1导联呈负向，V6导联呈正向
◆ 心房率较快，常在350-450次/分
心房扑动分类
Ⅰ型AF--2:1、3:1
心房扑动分类
◆ II、III、aVF导联F波倒置
◆ V1导联F波呈正向，V6导联呈负向
◆ 心房率300次/分
Ⅰ型AF--2:1～5:1
心房扑动分类
II型AF--2:1～3:1
心房扑动分类
F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向

不纯房扑：房扑与房颤相互转化
心房扑动分类
电生理机制
I 型房扑：右心房内逆钟向折返
心房扑动分类
电生理机制
II型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近
心房扑动分类
电生理机制
同样体表心电图表现II型的特点
右房内没有一固定的大折返环路，表现为扑动波形态多样，扑动周长较顺钟向房扑短，时常与房颤相互转化，一般不能成功拖带
心房扑动分类
合理分类
典型AF
     右房内逆钟向顺序
     右房内顺钟向顺序

不典型AF

样分型对于治疗的选择有意义
心房扑动分类
临床表现
房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重
持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重
诊  断
病因诊断
心电图诊断
◆ 体表12导联心电图----主要手段
◆ 食道心电图----特异性更高
鉴别诊断
F波不清楚，传导比例不规律时-----房颤？
AF伴1:1传导-----SVT？
存在BBB或差异性传导，有AP前传----室速？
    按摩颈静脉窦房室传导比例发生变化,心室率减慢F波更清楚

当心室率为150次/分左右时，无论QRS是宽的还是窄的，先考虑房扑是否可以除外
AF并LBBB
鉴别诊断
药物治疗
适应证
◆ 血液动力学稳定或复律不成功
药物
◆ 洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂
（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）
◆ Ic类或III类抗心律失常药
（减慢心率，一部分转复为窦性心律）
控制心室率
药物治疗
部分在24小时可以自行转为窦性心律
Ic类或III类抗心律失常药
◆ 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高
◆ III类中的ibutilide比胺碘酮好
复律与维持
非药物治疗
方法简单、安全、成功率高
同步，能量40-100J（150J）
复发率高，需要继续用药维持

经食道心房调搏复律
电转律

I型房扑，成功率几乎100%
II型房扑，成功率不高

食道电极定位
经粗定位后，再根据食道心电图F/A波及V波的大小进行细定位，在多道生理仪或心电图机的监测下微调电极至F波最清楚而V波较小但较清楚后固定电极。

非药物治疗
经食道心房调搏复律
复律方法
刺激程序：S1S1分级递增，步长10-20次/分
起始频率：较F波频率快20-30次/分
起搏电压：先从低电压开始，迅速增至25-35V
持续刺激时间：开始2-4s/次
                可分级递增至10s，步长2s
非药物治疗
经食道心房调搏复律
非药物治疗
经食道心房调搏复律
非药物治疗
经食道心房调搏复律
诱发AF
非药物治疗
经食道心房调搏复律
 优点
操作简单：仪器--食道电极、程控刺激器及多导生理仪(可用心电图机代替)
副作用小，易被接收：食道电极在患者吞咽饮料同时很容易进入食道(恶心反应强烈时,可喷雾麻醉喉咽部)；选择适当的起搏电压及短阵刺激，患者容易耐受。

非药物治疗
经食道心房调搏复律
 优点

安全：心房刺激, 无室颤危险，复律后，出现窦房结抑制时，可用刺激器临时起搏，逐渐减慢刺激频率至窦性心律出现
成功率高，复发后，可再次复律。

非药物治疗
经食道心房调搏复律
导管射频消蚀术
线性消融
◆ IVC与TC峡部 --- 双向传导阻滞
单点消融
◆ 与心脏手术后瘢痕有关的房扑 --- 标测折返环出口
房室结消融+PM --- 控制心室率
◆ 反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者

◆峡部线性消融为标准方法
◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法
◆根治典型房扑：右房内逆钟向环形折返，缓慢传导区位        于右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区
◆总成功率90％, 复发率10-15％
导管射频消蚀术
线性消融
参见：RFCA专题