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室性心律失常的非药物治疗1

室性心律失常的非药物治疗
室性心律失常的非药物治疗
  心律失常传统的治疗方法是药物干预,这是临床上最常用的治疗手段。 然而,1989进行首次大规模心律失常药物治疗临床观察-CAST打破了心律失常药物治疗的神话,之后心律失常的非药物治疗获得了突飞猛进的发展。
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
    室性心动过速的射频消融
早期适应症
 特发性VT(IVT):LV-IVT (多在间隔 部)和 RVOT-VT
 束支折返性VT(占单形性VT的6%)
 冠心病VT(重复诱发、单形性VT、VT发  作时血流动力学稳定、VT起源点容易 到位才能消融)
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
室性心动过速的射频消融
扩展适应症
 LVOT消融在临床上成功率很高。
 ARVD RF消融21例病人,即刻成功18例,随访17个月,虽然仍有6例有VT,但应用药物可控制。
 Chagas病消融也取得了较好的效果。
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
室性心动过速的射频消融
射频消融治疗主要由三部分组成
标测:激动顺序标测-诱发室速后寻找最早激动部位;起搏标测-心脏起搏观察起搏时EKG与自发室速时EKG图形的符合率;慢传导区标测-确定折返环中的缓慢传导区。
消融:消融电极在VT病灶处释放能量
终点:重复诱发室速,确定消融终点
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
室性心动过速的射频消融
 结果举例 
  特发性室速的较长时间的随访,115例病人,RV87例,左心室24例,LVOT 4例,107例成功消融,随访34±23月,其中92例无症状,从而证实了RF对特发性VT的可靠性
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
消融的能源和技术
  最早采用的CD消融已经被废弃,最常用的消融技术是RFA,激光、微波、超声等能力应用于消融依然处于研究阶段。初期应用的普通电极导管消融效果不佳,已无人应用,现在人们主要使用大头电极导管,多数新的导管不断问世。
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
消融的能源和技术
  Nakagawa:一种袖状电极,其近端用Polyester film包被。这种电极具有较大的面积散发热量,包被部分并造成较深的损伤,而记录清晰度的面积缩小
  一种8mmDTE可准确地采用电解剖标测导管位置和损伤,是一种安全可靠方法
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
消融的能源和技术
  灌注导管现在常用的有两种导管,一种是外灌注导管和内灌注导管,一项多中心前瞻性研究表明,两种导管用于三尖瓣-下腔静脉峡部消融,近期成功两种导管都是100%。灌注多极球囊导管可产生连续损伤
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
消融的能源和技术
  Dubuc等采用冷冻方法进行消融。先用-28.3℃进行可逆性标测,成功标测后再用-50.9℃进行消融。初步临床应用23个病人与射频相比有优越性,尤其是用于房室结消融可避免AVB。
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
消融的能源和技术
  滑行(sliding)电极的几何图形和滑动机制保证了损伤的连续性和可靠接触。
  超声球囊导管(6-10mHz)调整输出能量使温度达55-65℃。
  穿刺心包并进行心外膜RFA,对心脏消融可靠,穿壁损伤而内膜不中断。
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
标测方法
  结合MRI、超声等技术即从三维空间来观察心电活动在时间和空间的变化。
 电解剖标测(Electro Anatomical mapping)是近来一个热点话题。比如Carto和非接触多点标测(NCM)方法,
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
标测方法
  Carto应用电磁原理,从解剖学的空间位置,构建心电活动的立体变化,广泛应用于各种室性心律失常的标测
  定位准确
  费用昂贵
室性心律失常的非药物治疗 一、消融治疗
消融技术进展
标测方法
  非接触电极标测(NCM):优点是只要有一个早搏或心动过速发作,就可以快速确定消融部位。其中室速的标测舒张期传导径路和出口位置标测对指导射频作用广泛。18名病人采用NCM与传统标测方法进行比较,方法优于传统方法。
室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
  慢性充血性心力衰竭(CHF)病人如果伴有左束支传导阻滞,30%的病人会发生心源性猝死(SCD),而左束支传导阻滞的病人由于LV电-机械的延缓可引起和加重CHF,双心室同步起搏(BVSP)可以矫正这种现象。
室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
适应症
.心脏扩大,LVEDD ≥60 mm
.CLBBB, QRS宽度≥0.12s
.心力衰竭,NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级
.P-R间期≥0.12s
.EF ? 35%
.缺血性或扩张型心肌病。
室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
扩展适应症
 ?心房颤动病人
 ? PATH-CHF研究发现无论是左右心室  间还是左心室内,只要有电或机械活 动的不协调,都可经BVSP矫正
 ? 任何原因的心脏病人
 ? 异体心脏移植病人
室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏

安装过程
.植入LV电极
.植入右心耳电极
.植入RV电极
.将电极与起搏器连接
.房室顺序、双心室同步起搏
室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
安装过程-LV导线
 导引导管置于CS口
 将球囊导管插入CS
 逆行冠状静脉造影
 沿导引导管将LV电极插入LV静脉
 撤出导引导管

室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
起搏效果
心功能改善1.0-1.7NYHA级
LVEDD缩小约5mm
6分钟走路增加50-156m
生活质量评分降低了约20-54分
LVEF增加4%-7%

室性心律失常的非药物治疗 二、心室同步起搏
起搏效果
增加LVSEP10.48,脉压增加14.7%
dp/dt –max、心脏的收缩力明显增加LV充盈时间延长,E/A明显减小
左心室电-机械延迟减少
CO也明显增加
VT从原来的89%降到29%
室性心律失常的非药物治疗 三、心脏电复律
概念
  心脏电复律 是经胸壁、心外膜或心内膜,用电复律器将一定量的电能导入整个心脏,使一些异位性快速心律失常转复为窦性心律的一种电治疗方法。将电复律这一术语用电除颤替代是不合适的,严格地讲电除颤是指心房或心室颤动转复为窦性节律的过程,而电复律还包括各种心动过速转复为窦性节律。
室性心律失常的非药物治疗 三、心脏电复律
优点
  与抗心律失常药物相比,电复律具有疗效迅速确切、无负性肌力及减慢心脏传导速度等副作用、治疗时不需严格区分心律失常是室性还是室上性等优点,现已广泛应用于急诊处理,是心肺复苏的关键技术
室性心律失常的非药物治疗 三、心脏电复律
途径
 1.胸内电复律也称心外膜电复律:开胸手术时直接将电极板置于心外膜电复律
 2.心内膜电复律:①是经静脉插入临时电极至心内膜进行电复律②埋藏式自动复律除颤器
 3.胸外电复律: ①直接经胸壁电击复律
 4.经食道左房电击复律
室性心律失常的非药物治疗 三、心脏电复律
过程
 方法:VF病人非同步,VT同步
 能量:心室扑动、室颤需300-400J, 室  性心动过速需100-300J
 监护:8小时,密切观察生命体征(血压、 呼吸、心率)的变化
 维持:胺碘酮、奎尼丁、心律平等,服  用半年至一年

室性心律失常的非药物治疗 三、心脏电复律
 演变
  大医院
  县、区医院
  街区、地段医院
  警察-- 病人家里
  飞机、轮船、火车上等
  家庭成员办公室同事复律
室性心律失常的非药物治疗 四、ICD治疗VT/VF
  冠心病病人死亡者中有2/3由于心源性猝死,仅就美国每年约500,000人由此丧生,故心源性猝死的防治十分重要。 1980年2月美国的Johns Hopkins大学安装了第一台植入式复律除颤器(ICD),为VT/VF的治疗提供了一种非常有效的新方法,开辟了室性心律失常治疗革命性的新领域
室性心律失常的非药物治疗 四、ICD治疗VT/VF
早期适应症
1.既往曾有心脏骤停或持续性室速需要心肺复苏或体外复律
2.无药物中毒、电解质紊乱或心肌梗塞
3.无其它疾病病人可能存活少于6月
4.无明确持续性室性心律失常,电生理检查可诱发高危险或致命性室性心律失常
室性心律失常的非药物治疗 四、ICD治疗VT/VF
扩展适应症
  高龄:≥80岁
  双心室同步起搏
  心脏旁路移植术
  QT间期延长综合征
  Brugada综合征
  孕妇、产妇
室性心律失常的非药物治疗 四、ICD治疗VT/VF
功能
 .VT/VF的识别
 .心动过缓的起搏
 .抗心动过速起搏(Antitachycardia    Pacing-ATP)
 .复律
 .信息储存
室性心律失常的非药物治疗 四、ICD治疗VT/VF
CASH:ICD比药物(胺碘酮/美多洛尔)减少死亡达23%,降低猝死69%,这种治疗作用在安装ICD前5年明显,以后有逐年下降的趋势
Avid:740例病人,临床分析发现生活质量评分中的两项与心律


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