慢性心力衰竭 诊断治疗进展
中日友好医院    柯元南
心衰的定义
    心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征
心衰的主要临床表现
呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限

液体潴留，导致肺充血和肢体水肿
心衰的流行病学（一）
美国近500万人患心衰（每年新发50万人）
>65岁人群患病率6-10%
住院治疗的心衰80%以上年龄>65岁
心衰的患病率在逐年增加
心衰的流行病学（二） （10省市20城乡人群15518人调查结果）
   总人数约400万
   患病率（35-74岁）          0.9%
                        男性              0.7%
                        女性              1.0%
                        北方              1.4%
                        南方              0.5%
                        城市              1.1%
                        农村              0.8%
                 
心功能的分级（一） （NYHA的分级方法）
    根据诱发症状的用力程度分级

   Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状
   Ⅱ级：日常活动后有症状   （心衰Ⅰ级）
    Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ级）
    Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）

NYHA分级的缺点
心功能和心衰症状之间没有密切关系

   只能反映当时的心功能状况，不能反映预后
Framingham研究中心衰患者的死亡率
    诊断时间                男性               女性

         2年                      37%                33%

         6年                      82%                67%
根据NYHA分级每年心衰死亡率
  NYHA Ⅱ- Ⅲ级               NYHA Ⅳ级

         10-25%                          40-50%

心衰的分期(一)
A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 
           心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、
           有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、
           风湿热史、心脏病家族史等）
B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状
           (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张
           或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,
           既往心 肌梗死)
心衰的分期(二)
C期:有器质性心脏病，并且既往或有
            心衰 症状
D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰
           (因心衰频繁住院治疗且不能从医院
           安全出院者、等待心脏移植者、在家
           中接受静脉支持治疗者,正在使用机
           械循环辅助装置者、在重症病房接受
          心衰治疗者)
心衰分期的优点
充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础
将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段
分期与预后相关
如何识别心衰患者
   左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊
  * 运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏
      需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别
  * 液体潴留: 下肢或腹部肿胀
  * 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、 
      心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有  
      心脏扩大或心衰证据
心衰患者临床评估(一）
     心脏病性质及程度判断
*   病史及体格检查
*   二维超声心动图
*    核素心室造影及核素心肌灌注
*   X线胸片
*   心电图
*   冠脉造影
*   判断心肌存活的方法：
    多巴酚丁胺超声心动图试验
    99mTc-MIBI    201TL 心肌核素显像
    PET
心衰患者临床评估(二)
   心功能不全程度判断

*   NYHA 心功能分级

*   6分钟步行试验
心衰患者临床评估(三)
  液体潴留的评估
*   体重
*   颈静脉怒张
*   下肢及骶部水肿
*   腹水. 胸水
心衰患者临床评估(四)
   实验室检查
*  血尿常规
*  电解质(包括钙和镁)
*  血脂、肝、肾功能
*  甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或
    甲低时）
*   血清铁（怀疑血色素沉着症时）
*   HIV（HIV高危时）
*   BNP
*   去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）
*   醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）
心衰患者临床评估（五）
    不宜采用的方法
*  常规使用心内膜心肌活检 
*   常规Holter或SAECG
*   已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影
*   常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平
40年代心衰的概念
                心衰               液体潴留

向 动脉泵血障碍                                   静脉回流障碍

     肾血流                                                   静脉压
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