急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法
首都医科大学附属北京朝阳医院
容    凯
近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，
急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞
治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：
        住院病死率下降    20-50%
        心肌梗塞面积缩小        20-35%
由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者
占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该
比率将可提高

尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，
溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
         溶栓开始时间                降低病死率
             < 1小时                           46.8%
             < 3小时                             25%
             > 3-6小时                         8.3%
急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:
1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含
      硝酸甘油不能缓解
2、至少两相邻胸前导联或II、III、 AVF三个
      导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)
3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)
溶栓指征讨论(一):
1. 出现病理性QS波,   R波消失,   即使在起病
    后6小时内,  溶栓也无效
2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,  不应
    溶栓
3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高,  既为溶栓
    指征,  异常Q波是否出现不作为先决条件
4. 下壁溶栓疗效不如前壁,  但仍可获益,  仍
    应溶栓治疗
用药时间     溶栓药     病死率下降%     试   验
6-12小时         SK                 14             EMERS
6-12小时       rtPA                22              LATE
                                   (尤其高危组)  ISIS.GISS-1
                                                                GUSTO.
最好选6小时,   可扩展6-12小时
溶栓指征讨论(二):   时间外延
年   龄        每百人少死(人)       试    验
 >70岁                    3.3人                     ISIS-2
 >75岁                    4.2人          GISSI-2(SK治疗)
 >80岁   病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2
             老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)

溶栓指征讨论(三):   老年
GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率
          治疗方案                      病死率%
     SK+肝素(皮下)                      7.2
     SK+肝素(静脉)                      7.4
    加速rtPA+肝素  (静脉)           6.3
    rtPA+SK+ 肝素  (静脉)         7.0
溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)
2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）
3. 近期出血史,   已知出血素质
4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg)
5. 其它威胁生命的严重情况
相对禁忌
1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患
2. 妊娠可能
临床判定冠脉再通的标准
1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解
2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落,
    ST段升高明显导联下降>50%
3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常
4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二
   项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立
冠脉造影再通TIMI分级
                  0       闭塞
                  1       线通
                  2       部分开通
                  3       全部开通
尿激酶     UK
产生:  是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白
特点:  无抗原性
           国外价高,  国内价低,   国内使用最多
           （南京、天普诺欣）
           出血并发症少、疗效中等
用法：5%G.N 100   200ml/小时速度
           UK150万u  静脉60滴/分(30分钟完成)
           
       
链激酶SK
生产:   C组B型溶血链球菌产生的蛋白
特点:  
        1) 具有抗原性,  (给过5天-6个月不宜重复使用) 
             过敏反应( 发热、皮疹)10%
        2)  价格中位
        3)  疗效中等,  出血并发症少,   10%出现低血
             压与输注速度快有关
用法:   同尿激酶
组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)
产生:   在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型
            纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组
            技术