脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略 The Diagnosis and Treatment of Cerebral Atherosclerosis
王拥军
首都医科大学附属北京天坛医院
北京市脑血管病抢救治疗中心
中国卒中培训中心
动脉粥样硬化的主要临床表现
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
短暂性脑缺血发作
心绞痛:
 稳定性
 不稳定性
缺血性卒中
心肌梗死
周围动脉病变:
间歇性跛行
 静息疼痛
坏疽
 坏死
卒中：多严重的问题
全国病例700万
每年新发病历250万
每年死于卒中150万
2/3留下残疾
对人性的剥夺
偏瘫
失语
麻木
偏盲
忽视
情感异常
吞咽困难
卧床
痴呆
      人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。
乔治?布什
脑的十年(Decade of Brain)
1990
全国第二位死亡原因 14.85%
以时间计算
每12秒有一中国人发生卒中
每21秒有一个中国人死于卒中
卒中的分类
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
卒中的分类
卒中
缺血性卒中
原发性出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞

心房纤颤
瓣膜病
心室血栓
其他
隐匿性卒中

其他不常见原因

血栓前状态
夹层
动脉炎
偏头痛/血管痉挛
药物滥用
其他
动脉粥样硬化
性脑血管病
低灌注
动脉源性
栓塞
15%
85%
20%
25%
20%
30%
5%
Thromboembolized
blood vessel with
recanalization (PICA)
Posterior
Inferior
Cerebellar
Artery
Internal
Carotid
Artery
Vertebral
Artery
Athrosclerotic
plaque
Thrombus
Embolus
Occlusive
thrombus
脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制
拴塞和低灌流
Emboli
Hypoperfusion
 
与颈动脉病变的关系
栓塞原因
 发现颈动脉远端视网膜栓子
 TCD发现栓子 (Molloy 1995)
 许多病人血管造影发现多发动脉栓子
血流动力学原因
 症状性狭窄病人血流动力学障碍为常见(Silvestrini 1995)
 在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素 (Grubb 1998)
脑动脉粥样硬化引起卒中的机制
血流动力学
斑块破裂
混合机制
I-II型病变
III型病变
IV-V型病变
VI型病变
VII型病变
VIII型病变
颈动脉粥样硬化的分期：组织学和MRI对照
脑动脉粥样硬化的临床分期 (天坛医院)
IMT增厚
斑块形成
血管重构
血管狭窄
完全闭塞
阳性重构

Culprit Lesion
EEM  Contour
Proximal Reference
Proximal Reference
动脉血管重构的类型
Schoenhagen et al. Circulation 2000; 101:598-603
阴性重构

Culprit Lesion
EEM  Contour
Remodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal reference
Negative
Remodeling
RR < 0.95
Positive
Remodeling
RR > 1.05
阳性重构
Proximal Reference
Lesion
EEM = 14.9 mm2
EEM = 18.9 mm2
阴性重构
Proximal Reference
Lesion
EEM = 16.0 mm2
EEM = 11.5 mm2
动脉狭窄期
动   脉    闭   塞     期
脑血管狭窄的诊断
脑血管狭窄的诊断
病史询问
发病时间
发病体位
诱发因素
时间概况
脑血管狭窄的诊断
触诊
颈动脉
桡动脉
搏动强度
对称性
异常搏动感
血压测量
双侧血压
脑供血动脉听诊
合适的听诊器
准确的体表标志
杂音的最强部位
适当加压
脑供血动脉听诊区
脑血管狭窄的诊断
颈动脉双功能超声（Dupplex）
颈动脉二维超声成像
正常CCA, ICA, ECA 血流图
经颅多普勒超声（TCD）：MCA
栓子监测方法
TC 2020, 2 MHz 双深度探头
Marc 500 头架 (Spencer Technologies)
监测狭窄或狭窄远端
 双深度间距离8-10 mm
每次30分钟
取样容积6mm
FFT 覆盖率 61% - 66%

MES 诊断标准
持续时间 <300 ms
强度比背景信号>=3dB
单方向出现在频谱中
伴随高调的“噼啪”或 “啾” 的声音
T2
DWI
ADC
Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI
“Embolic Pattern” on DWI
CTA
CTA
CTA
MRA
脑血管狭窄的诊断
DSA
DSA
脑动脉粥样硬化的治疗
危险因素调控
药物治疗
颈动脉内膜剥脱术
脑动脉支架
动脉粥样硬化的危险因素
1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
生活方式
吸烟
饮食
缺乏锻炼
遗传
遗传易感性
性别
年龄
全身疾病
肥胖
糖尿病
系统情况
血管病史
高血压
高脂血症
高凝状态
高同型半胱氨酸
局部因素:
促凝因子升高：纤维蛋白原, CRP, PAI-1
血流类型, 管径，动脉结构
动脉粥样硬化
危险因素治疗调控
Sacco PL. NEJM 2001；345：1113
针对脑动脉粥样硬化的药物
Probucol (丙丁酚)
Anti-platelet (抗血小板)
Statins (他汀)
颈动脉内膜剥脱术
血管内支架成型术