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余瀛鳌:学中医药典籍必当“善入善出”

来源:中国中医药报 作者: 2013-9-17
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摘要: 余瀛鳌,中国中医科学院专家委员会委员、研究员、博士生导师,兼任国家古籍领导小组成员、当代中医药技术中心顾问、中华中医药学会文献分会主任委员等,是我国中医临床文献学科带头人。临床精于中医内科,长于治疗多种疑难病证。主编《中国传统医学大系》、《中医大辞典》、《现代名中医类案选》、《中医古籍珍本提要》、......


  余瀛鳌,中国中医科学院专家委员会委员、研究员、博士生导师,兼任国家古籍领导小组成员、当代中医药技术中心顾问、中华中医药学会文献分会主任委员等,是我国中医临床文献学科带头人。临床精于中医内科,长于治疗多种疑难病证。主编《中国传统医学大系》、《中医大辞典》、《现代名中医类案选》、《中医古籍珍本提要》、《中国传统医学大系》、《中医古籍新点新校新参考系列》、《新安医籍丛刊》等多种医籍。发表学术论文近300余篇。

  ●学习中医药学,必先打好学术理论的基础,而其中必读的学术临床典籍和医古文,又是学术奠基不可或缺的“入门之钥”。在学习时,应当注意一词多义、字词的古籍本义、病名诠释、医著书名涵义等问题,重点学习、运用典籍中的实质内容。

  ●读中医古书,必当“善入善出”。所谓“善入”,就是要钻进去,力求穷极学理;所谓“善出”,就是要出得来,能够联系实际,用书本知识指导临床、科研与教学。同时,注意“四不要”:一是不要遇难而退;二是不要神秘玄化,防止以辞害义;三是不要主观臆测;四是不要生搬硬套。

  当前,在多数的中医药工作人员中,大致有这样的共同认识,即学习中医药学,必先打好学术理论的基础,而其中必读的学术临床典籍和医古文的学习,又是学术奠基不可或缺的“入门之钥”,这不仅和中医基础理论密切相关,而且对较快地读懂和完整悟解中医临床文献中的载述,也有不可分割的联系。

  世存的中医药图书约有1万多种,其中以中医临床文献为主,约占80%以上,这是从事中医诊疗和临床研究的宝贵财富。过去有人认为:《黄帝内经》、《难经》等偏于学术理论的奠基典籍,文字比较深奥,难以卒读,不易领会有些词的意蕴精髓。回顾我初学《内经》时,业师秦伯未先生要求我遍读原文、多看注本,勤查有关辞书。他说:“要想达到预期的学习效果,首先要突破文字关,其后才能进一步深入探索经文的义理所在。因而在学习速度方面不宜贪快。遇到费解的词句,应经常翻阅相关的字典、辞书,或者请教积学之士与师友等。”我在学习过程中更体会到,读中医古书,必当“善入善出”。所谓“善入”,就是要钻进去,力求穷极学理;所谓“善出”,就是要出得来,能够联系实际,用书本知识指导临床、科研与教学。同时在阅读和学习古代医学名著时,还应该注意“四不要”:一是不要遇难而退。特别是古文基础薄弱者,须备用适量的字典、辞书等工具书,以供翻查、检阅。在开始学习阶段,尤需注意勤阅、勤问和勤记。通过一个阶段的认真学习,困难就会逐步减少。二是不要神秘玄化,防止以辞害义。中医古籍内容极其丰富,但又未必全是精华,宜用科学的眼光研读,对于一些可能属于糟粕的内容,要批判地对待。三是不要主观臆测。这主要启发我们研读古医书的有关内容,应力求理解书中的实义,要重视学术临床和可靠依据,所谓“言必有据”。否则就会失之毫厘,谬以千里。四是不要生搬硬套。在学习中医典籍文献时,要将书本知识和临床、科研、教学相结合。在研读时,重点是学习、运用典籍中的实质内容。应根据其表述的原义去认识和理解,避免用西医理论不恰当地予以述义。

  我们学习中医临床文献,当然也需要勤查有关工具书,以促进心悟。在学习时,应当注意一词多义、字词的古籍本义等问题。

  不容忽视的一词多义

  一词或一字多义,在古文学及各个学科典籍中,均大量存在,中医古籍更为多见,如脉诊中的“三部九候”,最早见于《素问·三部九候论》。这是秦汉之前的脉诊方法,实际上主要是指全身的诊脉部位。所谓“三部”,即头部、上肢和下肢;“九候”是指上述“三部”有九处可供诊脉。头部为两额动脉、两侧耳前动脉和两颊动脉;上肢为寸口(手太阴肺经动脉);下肢指“五里”或“太冲”(足厥阴肝经动脉)、“箕门”(足太阴脾经动脉)及“太溪”(足少阴肾经动脉)。而同样是“三部九候”的诊脉部位名称,在《难经·十八难》中,只把它限制在“寸口脉”范围之内,即寸、关、尺三部,三部在取脉方面各有浮中沉的诊脉法,而称之为“九候”。

  在中医临床文献中,这类情况很多。如“胞”字,原来指胎儿的膜质囊。但在中医妇科医籍中的“胞”,多指胞宫(即子宫),而内科杂病和一些妇科著作中所载述的一些有关“胞”的病证,如“胞系了戾”、“胞转”之胞,则均指膀胱而言,至于病证或证候名称,如“失精”的病名,往往被单纯理解为肾虚遗精病证。而在《素问·疏五过论》中,还有这样一段描述,即“尝富后贫,名曰失精”。其证“身体日减,气虚失精,病深无气,洒洒然时惊”。此处所说的“失精”,从病因到证候,与前者判然有别。再如消渴,后世往往将之与糖尿病相对应。而中医古籍中存在三种含义:一是泛指多饮、多食、多尿、身体逐渐消瘦的病证,实际上包含糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进等病。二是证候名,主症是口渴多饮、小便不利。三是单指糖尿病,如《外台秘要·消中消渴肾消方》中描述,是一种多饮、多尿、尿甜为特征的疾病。

  字词的古籍本义

  我在中青年时期,阅读过较多的中医诊疗医籍,深感有些字词,不能按通常字书、辞书中阐述的本义进行理解,否则可能失去原书意蕴。比如我早期看到“乙癸同源”这个中医名词术语,笼统地知道它和相火之间的关系。至于为何将肝与肾的相火与天干中的壬癸相联系,以及为什么称之为“龙雷之火”均不了解。后来读李中梓的《医宗必读》,他对“乙癸”同源、肝肾同治有相当精辟的释义。书中指出:“盖火分君相,君火者,居乎上而主乎静;相火者,处于下而主动。君火惟一,心主是也;相火有二,乃肾与肝。肾应北方壬癸,于卦为坎,于象为龙,龙潜海底,龙起而火随之。肝应东方甲乙,于卦为震,于象为雷,雷藏泽中,雷起而火随之。泽也海也,莫非水也,故曰‘乙癸同源’……”由此可见,此处的“乙”和“癸”系“甲乙”、“壬癸”的简称,“甲乙”代表肝,“壬癸”代表肾,所谓“龙雷之火”,即“肾肝之火”,亦即相火。

  如在“医案四则”中的第一案谓:“张养之侄女,患汛愆而饮食渐减……”此处“汛愆”之“汛”,井非指其本义(定期的潮水),而是指“月经”。所谓“汛愆”就是说“月经延迟”。又如“疝”在中医临床文献中属于病名是人所共知的,但查许慎《说文》释“疝”为“腹痛也”,而古今中医文献并不是将“疝”与腹痛相等同的。按《内经》中所说的“疝”。主要有两种含义:一是指剧烈腹痛;二是指生殖器肿痛的病证。这与现代对疝的理解也有区别。

  我们在学习临床诊断医籍时,也须留意有些字、词,不能根据常规的文字知识加以解释。西晋·王叔和在《脉经·序》中说:“脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明。”有些脉象的描述,相当形象化,如“芤”脉,乃指切脉中空,如按葱叶之感。“喘”脉最早见于《内经》,明·李中梓《诊家正眼》谓:“曰喘,且浮且数也。”这里的“喘”字,就不能按《说文》中“喘,疾息也”的词义予以诠注,而是“浮数脉”指感形象化的字。又如切脉中的“举、按、寻”,元·滑寿《诊家枢要》说:“持脉之要有三,曰举曰按曰寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重,委曲求之曰寻。”故此处所说的举、按、寻,实指切脉中的浮取、沉取、中取三种指法。

  而脉象中的“胃”与“神”,也有其特定的概念。如《素问·平人气象论》说:“有胃则生,无胃则死。”这里的“胃”与六腑中的胃不宜混淆,而是指脉的“胃气”,代表正常情况下的“缓脉”。清·周学霆《三指禅》认为:“缓即为有胃气”,亦即和缓有生气的脉。明·李梃在《医学入门》指出:“不大不细,不长不短,不浮不沉,不滑不涩,应手中和,意思欣欣,难以名状者。”加上至数上的不迟不数,六脉(包括双手寸、关、尺)节律一致,即为正常有胃气的“缓脉”。“脉贵有神”的“神”字,同样不能用通常“神”的字义加以诠解。有些临床医生往往用“只可意会,难以言传”对待脉中之“神”。清·陈士铎在《脉诀阐微》对脉的有神、无神,有较为详细中肯的阐析。他说:“无论浮沉迟数、滑涩大小各脉,指按之下,若有条理、先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指而充然有力者有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。倘按之而散乱者,或有或无者,或来有力、去无力者,或轻按有而重按绝无者,或时而续、时而断者,或欲续而不能,或欲接而不得,或沉细之中倏有依稀之状,或洪大之内倏有飘渺之形,皆是无神之脉……”由此可见,有神之脉一定兼有柔和之象。

  再以《内经》所载四季正常脉象“春弦、夏洪、秋毛、冬石”的词义加以分析,似亦不宜机械地按字义予以套释。如春弦、夏洪,只是说春天脉象微带弦意,夏天的脉象微兼洪意;“秋毛”系指秋季脉象微有涩意;“冬石”则明示冬令脉微有沉象。

  在学习临床脉诊文献时,可从上述例子中得到启发。

  用发展的眼光诠释病名

  中医所用不同的病名,有其一定的历史沿革。如“中风”在张仲景《伤寒论》中指外感热病——太阳病的一种病型。《难经》亦将其隶属于广义的伤寒病证中。而后世所说的“中风”,多指脑血管意外等病,这是不容混淆的。有些病名的文字描述,早期和后期也可以有明显的不同,故须综合古代文献加以探索,才能得出较为恰当的认识。

  如“脱营”作为病名,最早见于《素问·疏五过论》。论中说:“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营……”往往使人体“外耗于卫,内夺于营”,致使预后不良。即便是“良工”(高明的医生)也容易“诊之而疑”,而犯不知如何正确治疗的过错。《素问》所述强调了内伤情志在发病方面的重要性,但略于述症。明·马莳《素问注证发微)解释“脱营”谓:“营气者,阴气也。阴气已脱,名曰脱营。”张介宾《类经》指出此病“血无以生,脉日以竭”的病理。对于脱营具有突破性见解者,见于清初张璐所撰《张氏医通》。张氏指出:“夫脱营者,营气内夺,五志之火煎迫为患,所以动辄烦冤喘促。五火(五脏之火)交煽于内,经久始发于外。发则坚硬如石。毓仁(毓仁指明代著名外科学家陈实功)所谓初如痰核,久则渐大如石,破后无脓,惟流血水,乃百死一生之证……原夫脱营之病,靡不本之于郁。若郁在脏腑,则为噎膈等证;此不在脏腑,病从内生,与流注、结核、乳岩同源异派。推其主治,在始萌可救之际,一以和营开结为务……”

  张璐对“脱营”的阐发,毋庸赘言是对恶性肿瘤的发病及其证侯的生动描述。特别是他提到脱营后期“其破败之状,有如榴子之裂于皮外,莲实之嵌于房中,与翻花疮形象无异。非若流注、结核之溃后尚可图治”。

  综上所述,张璐是首先将脱营与乳癌、噎膈(主要指食管癌,也包括胃贲门部癌等病)视为同一类疾病的医学家。他对此类病证通过血行、淋巴转移所产生的肿块,以及肿块形诸体表的常见部位及其破溃后的形象特点,有相当细致和全面的观察,还特别指出脱营属于“始萌可救”的病证,强调了早期治疗的特殊重要性。至于临床各科的多种疾病,均有其在认识上逐步深化的过程,需要我们用发展的眼光,探究其源流情况。

  临床医著的书名真义

  中医临床著作中有关疾病科别和病证名称,绝大多数都是容易理解的。如《内科摘要》、《外科正宗》,但有些书名,并不容易正确地予以理解。如张仲景《伤寒杂病论》的“杂病”,其涵义是从《金匮要略》具体内容中得到启发的,该书论述以内科病证为主,兼及妇、外科等少数病证,故后世书名凡有“杂病”二字者,如《杂病证治准绳》、《杂病源流犀烛》等,均为以内科为重点内容的医著。

  又如《女科经纶》(清·萧壎撰),单以“经纶”二字,首见于《易经》。本作整理丝缕(将丝分开为“经”,将丝合拢为“纶”)之意,其引申含义可作“操持国家大事,有条不紊”解。作为医书名,《女科经纶》可体会是“有条理,有系统的女科著作”。

  再举最早的儿科专著《颅囟经》而言,书名“颅囟”,以小儿初生,颅囟未合,其证治内容具有和成人不同的特点,故此处的“颅囟”可以说是“小儿病”的代词。署名唐·孙思邈编著的《银海精微》一书中“银海“二字,则为眼科的代词。因道家书以“目为银海”,可知此书为眼科著述。又如《重楼玉钥》(清·郑梅涧著)中的“重楼”,是作为咽喉的形象代词,故知此书为喉科著作。至于脉诊专著《诊宗三昧》(清·张璐撰),其中“三昧”本属佛教名词,是佛教重要的修行方法,意指“修行时能摒除杂念,专注一致”。此处用作书名,则有“精要”之意。《青囊秘录》(汉·华佗著)中的“青囊”,本指古代医生盛书或装药的口袋,后也将之作为“医术”代名词。

  故不少书名是需要经过一番考证,才能获知真义的。

  中医古籍处方名涵义

  古今中医临床文献中的方剂,总计约有十余万首。较多的方名,直接反映其作用或主治,如清气化痰丸(《医方考》方)、定喘汤(《摄生众妙方》方)、养阴清肺汤(《重楼玉钥》方)、利膈汤(《普济本事方》方)、养精种玉汤(《傅青主女科》方)、首乌延寿丹(《世补斋医书》方)。也有大量的方剂是以主要药物加以命名的,如张仲景著作中的桂枝汤、麻黄汤、防已黄芪汤、大黄牡丹汤,以及后世的枳术丸、鹿茸丸、香砂六君子汤、杞菊地黄丸等。

  有不少方剂、方名同而药物组成及主治病证各异。如名为“牛黄丸”的方剂,最早见于北宋年间所编《太平圣惠方》,该书记述牛黄丸同名方二首:一方治“小儿惊热,发歇不定”;一方治“小儿慢惊风,发歇不止”,均以牛黄为君药。而名为牛黄丸的方剂,尚可见于《小儿药证直诀》、《婴童百问》、《审视瑶函》、《医宗金鉴·眼科心法》等书。其中《小儿药证直诀》方,为牵牛子、雄黄、天竺黄三味组成,主治小儿疳积;《医宗金鉴》方系黑白牵牛、大黄、胆星、姜半夏、皂角、枳实等药组成,主治“小儿痰盛,急惊风”。此二方虽名为“牛黄丸”,而实无牛黄。

  又如治颈淋巴腺结核的“消瘰丸”,《医学心悟》及《医学衷中参西录》均有同名方,前方由玄参、煅牡蛎、贝母三味组成;后方即前方加生黄芪、血竭、龙胆草、三棱、莪术、乳香、没药组成。主治病证相同。

  我们尚须注意方剂名称中的不同数词概念。如五味消毒饮(《医宗金鉴·外科心法》方)。六味地黄丸《小儿药证直诀》方),七味都气丸(《医宗己任编》方),都直接反映了方剂的药味数。

  有时则反映药物的剂量比例,如六一散(刘完素方,《宣明论方》名益元散)为滑石六两,甘草一两,“九一丹”(《医宗金鉴·外科心法》方)。方用煅石膏九钱,黄灵药一钱。同样反映了药量比例。

  有些方剂联系到药物剂量,如“九分散”(《急救应验良方》主治跌打损伤,筋骨受损。方用马钱子(去皮毛),麻黄,乳香,没药(去油)各四两,共为细末,每服九分。此方之所以在方名中突出剂量,因方中有峻毒药马钱子,不能多服。又如七厘散(《良方集腋》,内有麝香,血竭,红花、冰片等药)是目前治疗跌打损伤、闪腰岔气、骨折筋伤、创伤出血等而产生瘀滞作痛的常用方,“七厘”也是指的服用量。

  此外,方剂中的代词也须加以注意。如钱乙所创用的儿科五脏辨证,其主方有泻白散、泻黄散、泻青散、导赤散等。这里的白、黄、青、赤,分别是肺、脾、肝、心的代词,所谓“泻白”,实际上具有清泻肺热、止咳平喘之效。

  同字异义与异字同义

  中医临床文献中同字异义的情况是相当多见的。如“内”字,或作内外的“内”字解;或指内脏,所谓“五内”,即五脏;《内经》的“内”字,《类经》释作“性命之道”,即“医学”的涵义;或音义同“纳”,如“内药鼻中”,就是将药物放入鼻内的意思;或指房事,如“伤于内”,意即房事过度,体质受伤;有时又作妻妾解,如“张泰林内”,即张泰林的妻子。类似这种情况,必须承接前后句,判定其真实涵义。

  异字同义亦屡见不鲜。如阅读医案医话著作,描述治后的情况,用“痊”、“瘥”(差)、 “瘳”、“已”、“安”、“康”等字,都是病好、逐步恢复健康的意思。当然,如细斟字义,也可能存在一些微小的区别。

  总之,作为一名中医,应在可能范围内阅读较多的医籍和相关著作,这不仅有助于提高临床学术水平,也有利于我们对中医药学丰富的文化内涵加强认识,医圣张仲景“勤求古训,博采众方”的治学方法,应该成为我们学习研究中医者共同的座右铭。(本文由本报记者冯磊根据作者在新加坡中医药针灸研究中心主办的“中医现代化进修与研究班”上的讲稿整理而成)


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