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心力衰竭中医病机及证候演变研究进展

来源:中国中医急症 作者:张晓华 刘淑荣 尹雪 2013-12-9
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摘要: 心力衰竭(心衰)是由不同病因引起的心脉气力衰竭,心体受损,心动无力,血流不畅,逐渐引起诸脏腑功能失调,进而出现心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重病证。笔者就近年来该病的病机及证候演变综述如下。1病机演变1.1 虚证为本 目前心衰病性属本虚标实已得到中医学者的公认,本虚主要包括气虚、阳虚、阴虚,......


    心力衰竭(心衰)是由不同病因引起的心脉气力衰竭,心体受损,心动无力,血流不畅,逐渐引起诸脏腑功能失调,进而出现心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重病证。笔者就近年来该病的病机及证候演变综述如下。
1病机演变
1.1  虚证为本  目前心衰病性属本虚标实已得到中医学者的公认,本虚主要包括气虚、阳虚、阴虚,而心气虚是目前公认的心衰虚证的根本。朱明军等指出心气虚是心衰发病的基础,心气虚弱为心衰早期表现,相当于慢性心功能不全的代偿期。肖新凯认为心衰的病因不是单一的,关于发病机制,气虚则是根本。黄春林认为,心衰病机主要为心气虚衰,日久殃及他脏.心气虚为本,是本病的病理基础。张根生认为,心衰证属虚实夹杂,虚主要表现为阳气不足,以心肾两脏为主。武艳慧认为心衰的病机为心(气)阳虚、血瘀水停。张凤岭认为,心力衰竭为阳气亏虚为本,耗损心阳则病情迁延多变。路志正认为,心衰多因感受寒邪而病,日积月累,久病及肾,肾阳衰微,不能温煦心阳而致;邓铁涛认为,心衰病机可以概括为本虚标实.以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,是心衰之内因。罗铨认为,心衰常以内因为根本,以心气虚、心阳虚为本,兼见心血虚或心阴虚;张为等在肯定心衰本虚为气阳不足的同时,提出在心衰长期治疗中会耗损真阴,若单用益气温阳之品恐存弊端,以“阴中求阳”之理认为,加入滋阴之品可提高长远疗效;李七一则认为心衰多偏阴虚,其病机以阴虚为多。严世芸指出在心衰的发病过程中,心气虚是发病的病理基础,而心阳虚是心衰发展的标志,心肾阳虚则是心衰的晚期,病情危重的阶段。综上可以看出,心衰发病确以虚证为本.多数医家以心气(阳)虚为主,阴虚为病变过程中的兼证.极少医家把阴虚作为主证。
1.2  实证为标朱明军、武艳慧等指出血瘀、水结为心衰的标证。黄丽娟认为心衰本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,标实以瘀血、水饮、痰湿居多。杨庆有认为心衰为本虚标实之证,本虚为气虚、阳虚,标实为血瘀、水停、痰饮。石琴大等认为心之阳气或阴血亏虚是慢性心力衰竭之内因,标实是由本虚发展而来.终致血瘀、水饮停聚。张琪认为,心衰的病机为心肾阳虚为本、血瘀水停为标。另有多位学者对心衰的病机进行论述,血瘀、痰饮、水停为心衰的的标实证也已得到公认.气虚血瘀贯穿疾病始终,痰饮水停则是其最终病理产物,只是辨证上根据不同时期侧重点有所不同.有以瘀血为著者,如吴以岭认为,心气虚是慢性心衰发生的病机根本,瘀血阻络是中心环节;时亮等认为心之阳气虚乏,运血无力是心衰病机之本,而络脉瘀阻乃发病的中心环节,因此,心力衰竭也可归于络病。有以痰饮、水湿为著者,王永霞等认为痰饮贯穿心衰发病的始终,分阶段治疗痰饮,早期以微饮内停,痰饮阻滞气机为主,失治或误治后痰饮之邪渐盛,进一步进展可波及中下二焦,脾肾阳气不足,脾失转输,肾失蒸腾气化.痰饮生,治以温阳化饮利水,同时根据兼证,理气、活血并用。故陈可冀教授认为心衰中医病机可以用“虚”、“瘀”、“水”来总结。
2证候演变
    从心衰的病名就可以看出其从发病到发展为末期并不是一朝一夕之事,从心体受损,到心动无力.血流不畅,再到心脉“气力衰竭”,是有其演变过程的。有学者认为,其病机为气虚一血瘀一水停一以致(心)阳虚(心气虚加重),且气虚、血瘀、水停相互影响,一般都遵循着气虚、血瘀、阳虚3个阶段。段艳锋等认为心气虚一气阴两虚、气虚痰瘀一心阳虚衰,气阴两虚证者少见,其余3证多见。但是中医讲阴阳平衡、互根互用.在心衰发病中不可忽视阴虚的存在,阴阳失调是心衰病理演变基础,阳虚证可出现于心衰的各个时期。终末期以阳虚为主,而阴虚主要在心衰的早中期。
3  多脏病变
    心衰病位虽在心,但并不是单一脏腑的病变,而是各个脏腑功能失调,有因心衰引发他脏病变的,有因他脏疾病引发心衰者,故对于心衰的认识及治疗不能单独“以心治心”,比较有代表性的为邓铁涛教授提出的心衰五脏相关理论,程晓昱等认为心衰以心为主,与肺、脾、肝、肾关系密切,初起多在心肺两脏,日久则及脾、肝、肾。黄丽娟认为心衰病位虽在心,但涉及到肺、肝、脾、肾。肾为先天之本,心、肾为水火之脏,水火既济则气血和,五脏安,另外肾阳为一身阳气之根本,心阳为气血运行、津液流注的动力,若心气(阳)虚,累及于肾,阳气渐衰,肾失温煦、摄纳,而致心肾阳虚,日久必致阳虚水泛及阳气虚衰,而发心衰,故心衰“心肾相关”理论也有许多学者尊崇之,以此为纲辨证论治。心、脾、肾诸脏在心衰发病过程中起着很重要的作用,但同时不可忘肺、肝两脏。心主血脉,为君主之官,肺主气,朝百脉,为相辅之官,若心气虚,无力运血,血运不畅,百脉不能朝会于肺,则肺脉瘀滞,失于宣降,而见咳嗽、呼吸困难,不能平卧等症,即相当于现代医学所说的肺循环淤血;心主血脉,肝藏血,全身的血液调节需心肝两脏协同完成.若心气亏虚,无力运血,血滞留于肝,则出现胁下痞块,颈静脉怒张等症,即相当于现代医学所说的体循环淤血,故可见心衰非一脏之病,乃“五脏皆可致心衰,非独心也”。
    总之,心衰乃全身性疾病,心气不足,心血瘀阻,诸脏失养,肺闭不宣则咳喘难卧,肝失疏泄,血藏不泄则胁下癥块.脾失健运则腹胀纳呆,肾失开阖则尿少浮肿。除以上辨治心衰外,还有医者从“宗气、大气”理论研究心衰.临床报道也取得很好疗效,为临床心衰的治疗开辟了一条新路,方显明分析张锡纯关于大气下陷的理论.认为其与现代医学心衰病因相吻合,张锡纯不采用温补心阳之法,而是选用补气升阳之法治疗大气下陷,现代医者曹洪欣、刘玉洁均以此理论、法则用药。临床取得很好疗效。李忠业认为心衰发病与胸中大气不足及下陷有关,强调恢复胸中大气是治疗心衰的重要性。 

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