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针灸治疗持续性植物状态的研究进展

来源:环球中医药 作者:刘锋 李响 2013-10-24
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摘要: tent vegetative state,PVS)患者。此类患者死亡率高、致残严重,而且目前还缺乏有效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,PVS已成为国内外严重关注的社会问题之一。 PVS是一种特殊类型的意识障碍,其特征为貌似清醒、无意识地睁眼活动、有睡眠觉醒周期,持续1个月以上。丰广魁等认为,根据PVS的特征睁眼若视,貌似清......


    近年来,随着急救技术和水平的不断提高,急诊病人死亡率明显降低,但同时也带来了一个新的医学和社会问题,出现大量持续性植物状态(persis—tent vegetative state,PVS)患者。此类患者死亡率高、致残严重,而且目前还缺乏有效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,PVS已成为国内外严重关注的社会问题之一。
    PVS是一种特殊类型的意识障碍,其特征为貌似清醒、无意识地睁眼活动、有睡眠觉醒周期,持续1个月以上。
    中医学中没有持续性植物状态这一名词,也没有具体的描述,相关论述散见在中医文献“神昏”、“昏愦”、“昏迷”及“外感热病”、“痰证”、“脱证”等论述中,将其归属于神昏范畴,认为是一种特殊类型的神昏,是继发于中风、类中风、痴呆、颤证、脑外伤、外感热病、毒邪犯脑等疾病后的一种特殊昏迷。丰广魁等认为,根据PVS的特征“睁眼若视,貌似清醒,静卧不动,不识人事”,应将PVS命名为“神呆”。
    刘宏丽等认为PVS总的病因病机是清窍失灵,神明失守。导致神明失守的病理不外虚实两大类,实证为邪蔽清窍,阴阳逆乱;虚证为正气衰竭,神无所依。其病理关键在虚、瘀、痰三方面,多表现为虚实夹杂。奚肇庆等通过临床研究认为:PVS的病机是由于血脉瘀阻,痰浊蒙窍,气血亏虚,精气不荣脑窍,神明闭阻所致。患者初期以瘀血内阻,痰浊蒙窍,痰瘀阻闭为主,可挟热、挟风,后期以气血不足、精气亏虚为主,而痰浊瘀血贯穿始终。PVS患者久卧伤气,致正虚邪恋,临床也常虚实相兼,故治疗常补益法和醒脑开窍法同用。
    近年来国内报道针灸治疗PVS取得了一定的成绩,现综述如下:
1针灸治疗进展
1.1针灸为主治疗
    曹文胜等选用头针的额中线、顶中线,得气后电针用连续波,刺激量由弱逐渐加强,以局部可见肌肉轻微抽动为度,通电30分钟后,留针6~8小时。体针选用风府、哑门、水沟、内关、劳宫、涌泉、神门、三阴交,得气后行强刺激方法,运针1分钟,电针用疏密波中强度刺激,每日1次,每次30分钟,10次为一疗程,疗程间隔5-7天。王升旭等采用电针头穴与体穴相结合的醒神开窍针法为主,头针选用神庭、本神、百会、率谷、脑户、脑空穴,针刺手法采用紧提慢按的提插泻法,电针频率8~13Hz,连续波,刺激30分钟,留针1小时,留针过程中采用提插泻法行针2次。体针选取水沟、风府、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉穴,采用提插捻转相结合的泻法,电针参数同头针。每日针刺1次,30次为一疗程,疗程间休息3~5日。朱崇田将24例PVS患者随机分为对照组和治疗组,对照组采用普通针刺法,治疗组采用石学敏的醒脑开窍针法,严格按照操作方法进行操作,结果治疗组疗效更显著。
    刘爱芹等采用扶正促醒针刺法治疗37例PVS患者,用补法针刺百会、四神聪、风府、风池、百劳、大椎,以补脑髓。用补法针刺中脘、天枢、气海、关元、足三里,以提元气补后天。强刺激内关、合谷、人中、三阴交、委中,以激发大脑、改善脑缺氧、醒脑开窍。黄晓宏等采用醒脑开窍针法与扶正补虚针法相结合治疗PVS患者30例,其中醒脑开窍针法选取百会、人中、印堂、内关、厉兑,扶正补虚针刺法选四神聪、大椎、足三里、三阴交、合谷等穴。每日针刺1次,20天为1个疗程,休息3~5天后再进行下一疗程。
    杨宁晖等选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及灸法等,选穴主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主,每日针灸1次(周日除外),10天为1个疗程。发现疗效与病程有很大关系,病程越长,有效率愈低;治疗在11~15个疗程者效果最佳,短疗程的治疗意义不大。
    郑路对急性硬脑膜下血肿术后PVS的40例患者采取中医辨证针刺疗法,闭证取“立命”(两侧鼻唇沟中点)透水沟、印堂、十宣、哑门、涌泉、内关、神门、大陵、合谷、曲池、足三里、阴陵泉、风府、上廉泉、舌针“金凹”“玉凹”(舌底舌下系带根部两侧凹陷中,左称“金凹”,右称“玉凹”)。脱证以大艾灶灸关元、神阙,无问壮数,以危候转轻为佳,等呼吸、血压、脉搏、体温恢复正常后再用上法,足三里可针、灸并施。治疗每日1次,30天为一疗程。
    储浩然等以十二井穴、水沟、大椎、素髂等为主穴,加用重灸督脉百会穴的方法治疗6例PVS患者。
    孙晋太采用明代高武著《针灸聚英》中的回阳九针(哑门、劳宫、三阴交、涌泉、太溪、中脘、环跳、足三里、合谷,配绝骨、风池、百会、素髂)成功促醒1例PVS患者。
    吴微波等在常规治疗的基础上加用“靳三针”,选取颞三针、足三针、足智针为主治疗18例PVS患者。
    针灸治疗PVS多选用督脉、心经、心包经穴位,以头面部穴位和四肢末端穴位为多;因PVS本虚标实,虚实夹杂,应配以补益正气的穴位为宜;另有选用特殊针法“回阳九针”、“靳三针”和重用灸法者。
    针灸治疗可补益脑髓,增加脑血流量,影响神经递质的水平,刺激上行网状激动系统,促进意识水平的改善。
1.2针灸结合高压氧治疗
    李怡等、黄秋贤等采用醒脑开窍针法结合高压氧分别治疗PVS患者11例、27例,均取得了良好的效果。李峰厚等采用在高压氧舱内行针刺疗法综合治疗PVS患者21例。进舱前常规消毒,穴取神庭、百会、水沟、风府、风池、翳明、内关、三阴交、中冲、涌泉诸穴。完成操作后医生陪同进舱,在稳压时采用快速小幅度捻转泻法及弹柄法行针2~3次,行针时不宜提插,加减压时不行针,以防皮下气肿。出舱起针(留针约120分钟)。每天针1次,周日休息,30天一疗程,疗程问休息1周。
    高压氧治疗能提高血氧含量,改善微循环,有助于PVS患者苏醒和生命功能的维持。针刺与高压氧结合治疗PVS,可以明显提高大脑皮层的兴奋性,能使病人的微循环血流加快,血流状态得到改善,使组织灌流量增加,对患者的脑组织及瘫痪肢体的康复有直接作用。    
1.3综合治疗
    刘宏丽等主要以头面部、冲任督脉及经验穴为主,采用营养支持、高压氧治疗、运动疗法、生理刺激、针灸治疗、药物治疗相结合的综合疗法治疗10例PVS患者。丰广魁等。在高压氧、针灸、电刺激、营养支持、处理并发症及改善脑代谢及微循环等治疗的基础上,加用中药益神启窍方治疗PVS患者19例。黄建龙等采用针刺治疗、中药治疗、西药治疗、脉冲式电刺激、足底穴位刺激、运动疗法、高压氧治疗综合治疗PVS患者21例。陈霄等采用中医综合方案“三维五感”促醒治疗,包括中药、西药、舌针加头体针针刺、运动促醒、五感刺激疗法,治疗PVS患者12例。
2问题与展望
2.1重促醒,轻补益
    当前PVS的针灸治疗大多偏重于促醒的治疗思路,多采取强刺激的治疗方法,表现为:(1)手法刺激量大,如水沟穴针刺雀啄手法,以流泪或眼球湿润为度,肢体穴位透刺、重灸,针刺大幅度提插捻转至肢体抽动为度;(2)穴位选取:水沟、劳宫、涌泉、素髂、十宣、十二井穴,均为刺激量大的腧穴。
    PVS患者多为久病患者,久病多虚,久卧伤气,脏腑功能衰退,气血津液不足,致正虚邪恋,临床常虚实相兼,故治疗应补益法和醒脑开窍法同用,但当前针灸治疗PVS用补益法者少,所参考文献中只有刘爱芹等、黄晓宏等促醒、扶正并用。建议促醒与补益并用以取得更好的疗效。
2.2重意识,轻功能
    PVS的预后包括两个方面:即意识的恢复和功能的恢复,当前的针灸治疗大多关注点在意识的恢复上而忽视了功能的恢复。虽然获得了令人高兴的促醒效果,但由于忽视了基本治疗,使相应的功能不能恢复,如肢体挛缩影响运动功能的恢复,使生活质量没有根本改变,让促醒治疗的意义大打折扣。
    建议学习杨宁晖等的治疗经验,采用大疗程、广普穴、单击破的治疗方法,对每个病人采用一个基本流程,即:催醒一治瘫一缓解肌张力一治语言一治流涎一治二便失禁一促进食一其他系列症状的处理。并且要多与其他疗法结合,尤其是与现代康复技术结合,以促进PVS患者意识和功能的双恢复。
2.3技术参数不一
    所参考文献中,留针时间30分钟、1小时、2小时、6~8小时不等,疗程10天、20天、30天不等,疗程间休息3~5天、5~7天、7天不等,所用电针的波型、频率、强度也有不同,希望在以后的研究中,同仁们可以加强学术交流及经验共享,以寻求针灸治疗PVS的最佳方案。
3  结语
    总之,PVS为临床重症难症,多学科、多种疗法的综合运用是临床治疗所必需,针灸疗效显著,但仍必须树立综合治疗的思想,并要补益与促醒并用,意识与功能并重,以提高PVS患者的苏醒率,并最大程度的促进其功能的恢复。

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