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中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的研究进展

来源:环球中医药 作者:张丽 安效先 2013-6-6
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摘要: 咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)以持续咳嗽或咳嗽反复发作为特征,是支气管哮喘的特殊类型,为哮喘的早期阶段,若不及时治疗,可转变为典型的哮喘发作。本病是儿科的常见病,因为无典型哮喘的喘息症状和肺部阳性体征,常常造成误诊、误治,影响儿童的身体健康和正常发育。中医药在防治儿童咳嗽变异性哮喘方面......


  咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)以持续咳嗽或咳嗽反复发作为特征,是支气管哮喘的特殊类型,为哮喘的早期阶段,若不及时治疗,可转变为典型的哮喘发作。本病是儿科的常见病,因为无典型哮喘的喘息症状和肺部阳性体征,常常造成误诊、误治,影响儿童的身体健康和正常发育。中医药在防治儿童咳嗽变异性哮喘方面具有很好的优势,以及独到的经验,现将有关资料综述如下。
l病因病机研究
    梁晓海等  认为本病为风咳,风邪犯肺,邪客于肺络,肺气失宣,气道挛急而致咳嗽。易桂生  认为风邪是咳嗽变异性哮喘的主要病因,肝郁是咳嗽变异性哮喘的主要病理基础,且风气通于肝,因此,疏肝祛风法是治疗咳嗽变异性哮喘的重要法则。杨鸿等  认为治疗不当、内有伏痰是慢性咳嗽主要原因,脾虚痰瘀为主要病理基础。韩瑞锋   认为肺肾气虚,卫外不固,易使淫邪反复袭表,邪郁于肺,肺失宣降,气道挛急,发为咳嗽,咳嗽日久伤肾,肾不纳气,终必致喘。高正怡等  认为哮喘的发病虽在肺,而宿根当责于肾,外因为感受外邪,接触异气、活动过度或情绪激动等,然内因是肾阴亏虚,导致肾元不固,摄纳失常,气不归元,气逆于肺,为本虚标实之证。斯建中  认为瘀血既是小儿cVA疾病发展过程中的病理产物,又是重要的致病因素,肺络瘀阻是本病的重要病理基础。久咳耗气、伤阴、损阳以及宿痰伏肺,痰阻气机都可造成血滞成瘀。由此可以将各医家对儿童咳嗽变异性哮喘的主病因病机归纳为风、痰、瘀、虚四种。咳嗽变异性哮喘患儿通常存在气道的高反应性,结合其临床症状属于风咳者占有很大的比例,内有伏痰、肺络瘀阻既是本病的病理产物又是不可忽视的致病因素,小儿肺脾肾不足,本病迁延日久可致本虚标实。在本病早期其病因病机以风、痰为主,在后期则以瘀、虚为主。对病因病机的归纳整理可为辨证论治及遣方用药提供依据。
2  辨证论治
    王霞芳  将咳嗽变异性哮喘分为风寒束肺、风热袭表、风痰阻络、肺胃气逆四型。(1)风寒束肺型治以疏风散寒、宣肺止咳。处方:荆芥、桔梗、甘草、紫菀、百部、白前、半夏、蝉衣、陈皮、橘络。(2)风热袭肺型治以疏风清热化痰、宣肺解痉止咳。处方:桑叶、杏仁、桔梗、甘草、南沙参、炒大力子、前胡、百部、半夏。(3)风痰阻络型治以疏风蠲痰、宣肺通络。处方:麻黄、杏仁、甘草、蝉衣、僵蚕、地龙、半夏、黄芩、紫菀、百部、款冬、炙苏子。(4)肺胃气逆型治以降逆和胃、化痰止咳。先拟外治,予以董氏指压法以平胃逆,再拟内治温化痰饮、降逆止咳。处方:茯苓、桂枝、白术、甘草、桔皮、竹茹、桔梗、杏仁、厚朴、半夏。
    康立媛  将儿童咳嗽变异性哮喘分为九型。(1)风寒束肺型治宜疏风散寒、宣肺止咳,方用苏子降气汤加减。(2)风热犯肺型治宜疏风清热、宣肺止咳,方用桑菊饮加减。(3)风痰阻肺型治宜疏风宣肺、化痰止咳,方用定喘汤加减。(4)痰热壅肺型治宜清热化痰、清肺止咳,方用麻杏石甘汤加减。(5)寒饮停肺型治宜温肺化饮,散寒止咳,方用小青龙汤加减。(6)肝郁气逆型治宜疏肝理气,降逆止咳,方用四逆散加减。(7)肺气虚弱型治宜补益肺气,固表止咳,方用玉屏风散加减。(8)脾气虚弱型治宜益气健脾、化痰止咳,方用六君子汤加减。(9)肾虚不纳型治宜温补肾气,固本止咳,方用金匮肾气丸加减。
    梁辉等  根据儿童咳嗽变异性哮喘的发作期和缓解期将其分为五型。(1)肺寒型治宜疏风散寒、祛痰止咳,方用小青龙汤加减;(2)肝火型治宜调和肝脾、敛肺止咳,方用小柴胡汤加减;(3)痰湿型治宜化痰止咳.兼补肺肾,方用金水六君煎加减;(4)肺脾不足型治宜补脾益肺,方用玉屏风散、四君子汤等;(5)。肾气不足型在补脾益肺基础上加用何首乌、当归、熟地黄等养血补肾之品。同时可酌加食疗、艾灸等治疗。
    易俊忠根据发作时攻邪为主的原则,在咳嗽变异性哮喘发作阶段,分为寒咳证、热咳证、寒热夹杂证。(1)寒咳证治宜温肺止咳,方药为炙麻黄5 g、淡干姜3 g、细辛3 g、杏仁10 g、半夏6 g、苏子5 g、僵蚕10 g、甘草3 g。(2)热咳证治宜清肺止咳,方药为炙麻黄5 g、生石膏煳(先煎) 15 g、杏仁10 g、葶苈子10 g、青黛布包3 g、细辛3 g、甘草3 g。(3)寒热夹杂证治宜温凉并进,方药为炙麻黄5 g、杏仁10 g、生石膏先煎15 g、淡干姜3 g、细辛3 g、蝉蜕15 g、青黛布包3 g、车前子  10 g。
    以上研究表明,在本病的辨证分型方面多数医家均考虑到风、痰、虚,结合各自对本病的认识及临床实践亦有从从肝、胃、。肾论治者。本病病程较长,外有邪气为患内有脏腑虚损,治法虽多,但其原则不外已发以攻邪为主,未发以扶正为要,标本兼治,以控制其发作。
3分期论治
    王烈  在从哮论治理论的基础上提出三期论治。第一阶段即发作期(咳期),属于实咳,为肺阻气逆,病位主要在肺,治宜解痉降逆止咳。方剂:哮咳饮合服小儿哮咳喘胶囊。组成:苏子、地龙、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、贝母、射干、挂金灯。第二阶段即缓解期(痰期),为痰湿内蕴,病位主要在脾,治宜健脾化痰止咳。方用缓哮方合服小儿哮咳喘胶囊。组成:苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、自屈菜、莱菔子、胆星、茯苓、冬花、清夏、沙参。第三阶段即稳定期(根期),为肺脾 肾虚,病位在肺、脾、肾,治宜固本截痰。方剂:防哮汤合服婴儿壮。组成:黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎,并依据患儿体质不同选加山药、熟地、何首乌、海螵蛸、黄精等药。
    周亚兵等   遵循急则治标、缓则治本或标本兼治的原则将儿童咳嗽变异性哮喘分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期系外风引动内风,内外相煽,病变脏腑在肺与肝,结合小儿特点,因势利导,外疏内散,治宜宣肺开闭祛外风,平肝通络熄内风,常选用麻杏石甘汤、苏葶丸等;并结合证候,择辅温肺化饮、健脾化痰、润肺生津、敛肺止咳、活血化瘀等法。缓解期长期存在气道高反应是CVA复发或发展为典型哮喘的根源,此时进行扶正固本治
疗是根治和预防复发的关键。病变脏腑在肺、脾、肾,重点治以益气(补肺气以固表、健脾气以化痰、益肾气以固本)、养阴(养肺阴以润燥)、温阳(温肾以养元阳)。方药可选用玉屏风散、六君子汤、参苓白术散、生脉散、养阴清肺汤加减。
4专方专药
4.1从风立方
    苏峥等  认为本病属于风咳,治疗组60例病人采用疏风缓急、止咳润肺的疏风散(炙麻黄、紫菀、紫苏叶、炙枇杷叶、地龙、紫苏子、杏仁、五味子、甘草)治疗,对照组60例给予养阴清肺蜜炼膏(地黄、玄参、丹皮、麦冬、川贝母、甘草)治疗。两组在临床疗效、起效时间、治疗前后嗜酸性粒细胞及血清IgE的变化等方面比较治疗组优于对照组,差异具有显著性意义(Jp<0.05)。
4.2从痰立方
    夏海波   认为痰阻气逆是本病的病机,以宣肺化痰,止咳平喘为治法,运用射干麻黄汤加减(炙麻黄5 g、细辛3 g、法半夏6 g、紫菀8 g、款冬花8 g、五味子5 g、生姜4 g、大枣6 g、干地龙8 g、蝉衣5 g)治疗儿童咳嗽变异性哮喘84例,总有效率为95.2%。
4.3从调畅气机立方
    夏以琳等  认为肝肺气机不调,外风内风合邪而致咳嗽,自拟柴胡平喘方(柴胡6 g、地龙6 g、炙麻黄6 g、蝉衣3 g、防风6 g、黄芩9 g、射干6 g、前胡6 g、赤芍药6 g、白芍药9 g、桂枝3 g、生甘草6 g)疏肝宣肺,祛风止咳,治疗儿童咳嗽变异性哮喘48例总有效率为89.58%。
    黄河等  认为该病属于“痉咳”,病位在肺,与全身脏腑的气机失调密切相关。痰为本病发生的重要内在因素,善治痰者,以顺气为要。以调气解痉祛痰法采用匀气宁金汤(杏仁6~9 g、桔梗6~9 g、枳壳6~9 g、白蔻仁后’3~6 g、苏梗6—9 g、莱菔子6~9 g、地龙6~9 g、僵蚕6~9 g、蝉蜕3~9 g、白前6~9 g、前胡6~9 g、生甘草3~6 g。随症加减)。治疗咳嗽变异性哮喘30例,总有效率93.33%。
4.4从瘀立方
    刘光西等  认为本病符合中医“久病多瘀”、“久病致虚”的特点,采用桃红四物汤加减(桃仁12 g、红花12 g、当归12 g、赤芍9 g、川贝母6 g、生地黄15 g、桔梗9 g、杏仁6 g、莱菔子6 g、党参15 g)治疗儿童咳嗽变异性哮喘64例,并与对照组口服氨茶碱对比,2周为一疗程。治疗组总有效率96.87%,对照组总有效率50.00%,两组临床疗效比较有显著性差异(P<0.01)。治疗组未见明显不良反应,对照组5例出现不同程度的烦躁不安、头痛、心慌等不良反应。
4.5从虚立方
    何淑娴等  采用温 肾镇咳方(当归10 g、熟地黄20 g、牡蛎30 g、露蜂房5 g、旋复花10 g、肉苁蓉15 g、胡桃肉20 g、磁石20 g、紫菀10 g、法半夏15 g、紫苏子15 g、沉香5 g)治疗该病。治疗组34例,服用温。肾镇咳方治疗;对照组33例,服用博利康尼片、氨茶碱缓释片治疗,疗程均为2周。结果:总有效率治疗组为85.29%,对照组为69.69%。治疗组在止咳效果、减轻气道反应性程度、提高PD20FEV 1 HiS值、降低外周血嗜酸性粒细胞计数方面优于对照组,差异有显著性意义(P<0.05);此外治疗组无明显副作用,复发率低于对照组(P<0.05)。
5中西医结合治疗
    周卫东等  认为风邪是该病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素,痰饮为触发因素,采用“宣”、“降”、“润”、“收”四法立疏风宣肺方加用沙丁胺醇和酮替芬治疗52例儿童咳嗽变异性哮喘,并与西药沙丁胺醇和酮替芬对照,治疗组与对照组在2个月CVA复发率、血清总IgE持续升高率、6个月发展成支气管哮喘率等方面比较,治疗组明显优于对照组,差异具有显著性意义(P<0.01)。
    帅明华等在该病发作期治疗组以抗敏止咳汤加减配合西药舒喘灵片、息斯敏片、酮替芬片,对照组为西药治疗。缓解期治疗组以防哮汤加服酮替芬片,对照组为酮替芬片。治疗组的总有效率为92.3%,在临床效果、咳嗽好转时间、咳嗽发作持续时间、肺功能的变化等方面均优于对照组。
    张广丽等  将60例咳嗽变异性哮喘患儿分为三组,治疗l组采用孟鲁司特合益气养阴方治疗,治疗2组采用丙酸替卡松气雾剂吸入治疗,对照组采用单纯对症治疗方案,发作时用药,缓解时停药,观察10个月。3组症状缓解与消失时间比较,治疗1组咳嗽缓解时间及咳嗽消失时间均明显短于治疗2组及对照组,咳嗽缓解时间、咳嗽消失时间方面治疗1组优于治疗2组及对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组近期临床疗效比较,总有效率:治疗1组96%,治疗2组92%,两治疗组差异无统计学意义(P>0.05),治疗组明显高于对照组50%
(P<0.01)。3组远期疗效比较,3组随访1年,治疗1组、治疗2组复发率分别为20%及24%,明显低于对照组的60%,差异有统计学意义(P<0.01)。3组治疗前后第一秒用力呼气容积(FEVl)、呼气峰流速值(PEF)比较,治疗1组和治疗2组治疗前后FEVl、PEF比较,差异均有统计学意义(P<0.01),对照组治疗前后FEVl、PEF比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
    李维军等  将120例患儿随机分为3组各40例,治疗组采用综合疗法,发作期应用舒喘宁、酮替酚、普米克令舒治疗,缓解期口服自拟中药汤剂宣肺止咳汤(炙麻黄、苦杏仁、桔梗、款冬花、胆南星、黄芪、甘草)治疗;对照A组发作期用舒喘宁、酮替酚、普米克令舒治疗,缓解期不做治疗;对照B组发作期用舒喘宁、酮替酚治疗,缓解期不做治疗,3组均可应用祛痰药物。治疗6天后治疗组、对照A组、对照B组对改善咳嗽症状两两比较,差异无显著性意义(P>0.05)。治疗3月,除治疗组治愈率优于对照B组(P<0.05)外,治疗组、对照A组、对照B组组间治愈率、总有效率两两比较,差异均无显著性意义(P>0.05)。随访1年,治疗组复发率与对照A组、对照B组比较,差异有显著性意义(P<0.05);而对照A组与对照B组比较,差异无显著性意义(P>0.05)。所以,中西医结合疗法对咳嗽变异性哮喘患儿的近远期疗效均较好,可以提高疗效,值得临床推广应用。
6  实验研究
    陈志兴等  研究加味射干麻黄汤对小儿咳嗽变异性哮喘外周血中细胞因子如肿瘤坏死因子一a(TNF-ot)、白细胞介素(interleukin,IL).10、IL-13的影响。分为治疗组79例,对照组79例,健康组45例。治疗组采用加味射干麻黄汤,对照组采用孟鲁司特,用药4周检测后两组治疗前后血清TNF-a、IL-10及IL-13含量。结果显示:治疗后治疗组TNF.d、IL-13较治疗前明显降低(P<0.01);IL-10较治疗前明显提高(P<0.01),与对照组相比差异均有统计学意义(P<O.01)。王海等   研究防哮汤(黄芪30 g,太子参、枸杞子、女贞子、熟地黄各15 g)对儿童咳嗽变异性哮喘外周血IgE及IL-4、IFN-y的影响。治疗组90例口服防哮汤治疗;对照组70例吸入丙酸倍氯米松气雾剂。两组疗程均为8周。IgE、IFN-y治疗组治疗后较治疗前明显降低,IL4治疗组治疗后较治疗前明显升高,且均具有显著性差异(P<0.05),整体疗效优于对照组。
    舒兰等  观察中医分期辨治对咳嗽变异性哮喘(CVA)患儿血清免疫球蛋白E(IgE)和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)水平的影响。将咳嗽变异性哮喘患儿60例随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组(中药组)发作期给予温肺化痰饮(炙麻黄、杏仁、陈皮、法半夏、茯苓、紫菀、蝉衣、桂枝、矮地茶、紫草、甘草),缓解期给予补肺健脾饮(太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、黄芪、防风、五味子、补骨脂、生麦芽、鸡内金、炙甘草);对照组(西药组)服用孟鲁司特钠,发作期加用氨茶碱治疗,疗程3个月,观察治疗前后IgE和ECP的变化。治疗组血清IgE较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.01),且优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);两组血清ECP水平较治疗前均有明显降低,差异有统计学意义(P<O.01)。表明温肺化痰饮合补肺健脾饮治疗CVA患儿有一定的优势,其机制可能是通过降低患儿体内的IgE及ECP水平来改善患儿的临床症状。
    张印等  观察察滋阴清嗓汤对咳嗽变异性哮喘(cVA)发作期患儿血清IL-4、IL-5的影响。将咳嗽变异性哮喘发作期患儿30例,给予中药滋阴清嗓汤治疗2周,用酶联免疫吸附实验(ELISA法)检测治疗前后患儿外周血单个核细胞(PBMC)内IL-4、IL-5水平以及咳嗽、咽痛、喉痒等症状的变化。结果治疗前患儿PBMC IL-4水平为(89.69±13.82)ng/L、IL-5为(12.17±0.43)ng/ml,治疗后患儿PBMC IL-4水平为(72.18±14.89)ng/L、IL-5为(5.81±0.31)ng/ml,治疗后血清IL-4、IL-5的水平明显下降,患儿咳嗽、咽痛、喉痒等症状均有改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明滋阴清嗓汤治疗咳嗽变异性哮喘发作期患儿的作用机制可能与降低血清IL-4、IL-5的水平有关。
7其他中医特色疗法
7.1艾灸
    谢晓枫等   在自拟中药方的基础上配合雀啄灸大椎穴治疗小儿咳嗽变异性哮喘取得良好疗效。艾灸治疗该病可以使RBC-IF、IgG、IgE水平明显升高。
7.2蜂针
    成永明等  以蜂针配合自拟敏咳方治疗小儿过敏性咳嗽,蜂针刺入穴位为定喘穴、足三里穴,双侧交替选穴治疗。对防治小儿过敏性咳嗽具有较好的临床效果,但蜂针具有一定的毒副作用临床用时需要慎重。
7.3穴位敷贴
    曾莺等  采用代温灸膏敷贴穴位防治小儿咳嗽变异性哮喘。西药常规治疗为对照组,治疗组在此基础上加用代温灸膏贴敷穴位,咳嗽发作期贴风门、肺俞穴,农历三伏、三九天贴定喘、肺俞、脾俞、肾俞穴;治疗组夜间及晨问咳嗽消失所需时间少于对照组;治疗组2年内典型哮喘发病率为6.25%,对照组为36.67%(P<0.05);对照组与治疗组治疗
3个月血嗜酸性粒细胞计数均较治疗前降低(P<
0.01)。
7.4直肠凝胶
    姜之炎等   治疗儿童咳嗽变异性哮喘采用儿童哮喘直肠凝胶剂(由麻黄、前胡、制半夏、旋覆梗、平地木、蒲公英、大青叶、金银花等组成),肛门灌注。治疗30例,发现其具有明显的化痰作用,一般在治疗第2~3天肺部罗音明显减少,显效率达66.67%,总有效率达90%。
7.5  中药雾化
    杨辉等  采用中药天龙液(含炙麻黄、熟附子、法半夏、蝉蜕、青天葵、款冬花等)超声雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘,具有良好的治疗效果。
8展望
    综上所述,近年来中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的进展较快,病因病机的探讨多元性为治法的多样性提供了依据,综合治疗以及实验研究也取得了较大进步,为提高临床疗效奠定了基础。但是目前儿童咳嗽变异性哮喘的中医治疗研究仍然存在以下问题,比如中医辨证分型、临床分期及疗效评价标准的诊疗规范不统一,本病发病机理及中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的具体作用机制的基础性研究有待进一步规范加强。针对以上问题,应着力推进儿童咳嗽变异性哮喘中医治疗的标准化、规范化进程,加强学科内部学术交流,尽可能在辨证分型、临床分期及疗效评价标准等诊疗规范问题上达成共识;重视开展针对本病发病机理及中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘具体作用机制的实验研究及基础理论研究,使对本病的认识达到更高的层次。

 


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