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肝郁化火证的研究进展

来源:环球中医药 作者:王椿野 郭蓉娟 2012-3-19
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摘要: 在临床中发现,肝郁化火证广泛存在于各疾病的病理过程中,是情志致病病机转变的关键环节。1肝郁化火证的诠释 肝郁化火证是指因七情内伤,肝气郁结,郁久化火,气火升腾而出现的证候。常见临床表现为:胸胁胀满灼痛、急躁易怒、头痛目赤、耳鸣耳聋、口苦口干、舌质红、舌苔黄、脉弦。去脏腑之火》中首次提到肝火两字,其日......


    肝为风木之脏,主司疏泄、藏血,最忌郁遏。其在调节精神情志、促进消化吸收、调节气血运行等方面起到重要作用。随着新型医疗模式的建立,疾病的生理与心理关联性研究越来越受到重视。中医的情志致病理论源远流长,其中特别重视肝木与情心所致病的密切关系。在临床中发现,肝郁化火证广泛存在于各疾病的病理过程中,是情志致病病机转变的关键环节。所以,对肝郁化火证的理解及其相关的基础研究,不仅促进了中医学情志致病理论的发展,而且对现代医学理论的进步也起到较大的_
作用。
1肝郁化火证的诠释
    肝郁化火证是指因七情内伤,肝气郁结,郁久化火,气火升腾而出现的证候。常见临床表现为:胸胁胀满灼痛、急躁易怒、头痛目赤、耳鸣耳聋、口苦口干、舌质红、舌苔黄、脉弦。
    《黄帝内经》中虽然没有具体论述“肝郁化火”证,但已记载了情志致病的相关内容。如“木郁”最早见于《素问•六元正纪大论》,用以描述肝郁的病理状态,并提出“木郁达之”的治则。《内经》中论述到肝与情志的关系,如《灵枢•本神》说:“肝气虚则恐,实则怒。”《内经》还论述了情志对气机的影响,如《素问•举痛论篇》说:“怒则气上,喜则气缓,……思则气结。”
    到金元时期,中医情志致病理论得到了丰富和发展。张元素在其著作《珍珠囊•去脏腑之火》中首次提到“肝火”两字,其日“白芍药泻肝火”;元代朱震亨在《格致余论•阳有余阴不足论》中,首次正面概况了肝的生理功能,提出“肝司疏泄”。
    肝郁化火证的病理包括肝气郁结和内火炽盛两个方面。肝气郁结是肝郁化火证的病理基础,正如朱丹溪说的“气有余便是火”。情志不畅,忧思郁怒,最易影响肝司疏泄的功能,肝气郁结,久则化火,如刘完素“五志过极化火”的观点。
    肝火炽盛证、肝火上炎证和肝郁化火证都属于里实热证,病位在肝和肝经。临床表现十分相似,三者证名经常混同使用,但也有部分学者,对其细微差别进行分辨。肝火炽盛证,又称肝火上炎证,常简称为肝火证,以火热炽盛于上为特征,常以头痛、目赤、耳鸣、口苦为主症。可因七情过极、气郁化火所致,也可因火热之邪内侵,或他脏火热累及于肝。而肝郁化火证尤指因情志内伤,导致肝气郁结,郁而化火的病证。肝郁化火证与肝火炽盛证的郁火程度不同,后者火势较重,有火势上炎的眩晕、头胀痛、面红目赤等症状,也有灼伤血络的鼻出血等症状;前者火势较轻,没有以上症状。可以认为肝郁化火证是肝火炽盛证的初期,也可以认为是肝气郁结证向肝火上炎证的过渡阶段。
    在治法方面,肝火为病,清肝泻火为基本治法,但同时必须考虑肝火产生的原因以及肝木的生理和肝火的病理特点。肝火上炎证,多用苦寒直折之品,寒以泻火,苦降火势,选方多用龙胆泻肝汤。而肝郁化火证以郁火为要点,火起于郁,盛于里,肝气亦不疏达。因此,必须配伍辛散疏达、甘滋润柔之品,以疏肝达郁,垄断化火之机。临证时多以养血疏肝泻火为法,方常用丹栀逍遥散。
2肝郁化火证的病机演变
2.1阴阳病机转化
    肝郁化火证为里实热证,火盛伤阴,可耗伤肝血,甚致肝阴亏虚。肝体阴而用阳,若肝阴血不足,则肝阳失于滋润,阴不制阳,则火热内起,故阴血不足,则郁火更盛。如唐容川说:“肝为藏血之脏,又司相火,血足则火温并不烈,游行三焦,达于腠理,莫不得其温养之功。若血虚火旺,内则烦渴淋闭,外则骨蒸汗出,皆肝经相火之为病也。”
    肝郁化火证可伤阴血,但与阴虚无以制阳的肝阳上亢证有所不同,后者阳热亢盛于上的症状更明显,且伴肝肾阴亏于下的表现,属于上实下虚、本虚标实之证。
2.2脏腑病机转化
    肝火犯胃。胃的传导化物,依赖于肝气的畅达。当肝火内生,横逆伤胃,则中焦升降失常,运化失司,可见嗳腐吞酸、呃逆等症。
    木火刑金。肝主升,肺主降,若肝郁化火,邪火上侮肺金,则肺失清肃,上逆为咳;甚者灼伤肺络,咳中带血,如《柳宝诒医案》日:“木郁化火,上刑肺金,则咳嗽口干。”
    肝火扰肾。肝肾同居下焦,共藏精血,肝郁化火,可下扰肾脏,影响肾的闭藏功能,临床可见遗精等病症;肾主二便,肝火下扰,也可致胃肠受累,临床可见湿热下注、热淋等病症。
    肝火冲心。心主神明,五行属火,肝火内盛,母病及子,临床可见心悸、失眠等症;更甚者,可见躁狂等病。
2.3肝火可动风夹痰
    七情失调,肝气郁结,则郁火内生,火盛则生风,导致肝风内动,或肝火灼津成痰,风火夹痰阻滞经脉,蒙蔽清窍,临床上可见中风等病症。
3肝郁化火证的基础研究
3.1肝郁化火证的炎症机制研究
    急性炎症状态时的全身反应可见体温升高、外周血细胞数目改变、补体和凝血因子合成增多。其临床症状具备了中医火热证的一般特征,如面  红、咽喉肿痛等。急性炎症状态可大致理解为外感之火邪,或局部实火。肝郁化火证的火为内生之郁火,目前研究显示可能与慢性炎症状态有关。葛娜等认为,炎症发生时,致炎因子对自身组织攻击导致免疫系统紊乱,造成生理机能失调。对于火证而言,脏腑某些功能相对处于亢奋的病理状态,或产生体内的一种病理产物,该产物导致人体组织一器官各种火证的病理变化。
    黎杏群等研究发现,同属阳盛实热证的肝胆湿热证和肝火上炎证,两证的前列腺素F2。(PGF2α)、前列腺素E2(PGE2)测定值均高于健康人,但两证比较,肝胆湿热证PGE2高于肝火上炎证,PGF2α/PGE2比值低于肝火上炎证。PGE2可致血管内皮损伤,小血管通透性增加,是发生组织充血、水肿、疼痛反应的重要致炎因子。PGF2α作用与PGE2相反,它使局部血管收缩和抑制缓激肽致痛反应。其认为结果反应出肝火上炎常由内生之“火”,与肝胆湿热常由外淫之“热”在炎症反应上的特点。
    黎杏群等在另一研究中,对“肝火上炎”证患者进行比较,发现炎症介质释放增加:PGF2α、PGE2、肿瘤坏死因子(TNF)均升高。何汝帮等也检测到肝火上炎症患者的PGE2、TNF、精氨酸加压素(AVP)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)显著提高。
    有的学者还讨论了炎症、“上火”与自由基的关系。Elaine M等认为某些类型的炎性组织损伤是由活性氧代谢产物介导的,大量的氧自由基可引起机体产生炎症,比如关节炎。所以,肝郁化火证的实质之一与自由基损伤也可能有一定的关系,有待进一步研究。
  3.2 STBZ肝郁化火证的神经一体液调节研究
    国内研究表明,阳盛与机体内环境特别是神经内分泌失衡有关。凡实邪火、郁、瘀、痰者与甲状腺、肾上腺皮质及性腺亢奋联系密切。
    谌剑飞等对肝郁化火证失眠患者的下丘脑一垂体一靶腺轴激素的变化情况进行研究,结果表明:下丘脑一垂体一靶腺轴激素分泌紊乱,尤其是肾上腺皮质激素更为显著。其认为结果显示的促甲状腺释放激素(TRH)、垂体促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、生长激素(GH)等水平变化,进一步阐述了肝郁化火型失眠的现代病理生理机制,即阳盛证者的甲状腺激素、肾上腺皮质激素含量明显升高。
  黎杏群等发现肝火上炎证以内源性神经一体液代谢失调、交感神经机能偏亢和炎症反应为特征,并发现PGF2α和AVP升高又区别于肝肾阴虚证和肝阳上亢证。结果显示:血浆NE、E、皮质醇(F)、醛固酮(Aid)升高。其认为机体处于应激状态,表现为交感一肾上腺髓质、肾上腺皮质机能亢进。
    祁建生等通过对高血压肝火亢盛证患者的红细胞游离ca2+浓度变化情况分析,认为高血压肝火亢盛证与病人交感神经中枢兴奋性增高有关。细胞内ATP含量增加,可促进细胞外ca2+流,而由于交感神经亢进,末梢所释放的神经介质(肾上腺素),又可促进细胞内ATP合成。
    朱崇学等通过测定人体红细胞内核苷酸水平以探讨肝火证能量代谢特征。结果显示,肝火上炎证组红细胞内ATP较健康人组低,腺嘌呤核糖核苷酸(AMP)较健康人组高,腺苷酸池(ATP—ADP—AMP)水平下降且能荷值减少。其认为肝火上炎证具有代谢旺盛、能量消耗增加、能量储备减少的特点。
    郑关毅等对原发性高血压(EH)辨证分型与血浆内源性多肽含量进行研究,发现:肝火亢盛、痰湿雍盛、阴虚阳亢3型的神经肽Y(NPY)与NE含量高于阴阳两虚型,而l3-内啡肽(p—EP)则较之为低。其认为NPY、NE含量的增加可体现EH实证和热证的本质。
3.3肝郁化火证的基因水平研究
    人类五羟色胺转运体(5一HTT)基因启动子区(5一HTrLPR)有一个多态性重复序列,该多态性对5.HTT的转录有调节作用。色氨酸羟化酶(TPH)是5.HT合成过程中的限速酶,人类的TPH基因的第7个内含子上存在一个单核苷酸多态性A218C。有研究表明,上述相关基因多态性与人格特征、情感障碍等疾病具有相关性,但研究结果有矛盾性。
    胡随瑜等发现5-HTrLPR多态性在肝火上炎证患者与健康人对照组中分布频率差异有显著性。5-HTILPR多态性Ss基因型在肝火上炎证中高于健康人对照组。其认为,5一HTFLPR多态性ss型个体可能是肝火上炎证的易感人群,但该结论需要进一步扩大样本量进行研究。
    尤劲松等对肝气郁结证、肝火上炎证、肝气虚证、肝阳上亢证患者及健康人进行对照研究。发现:4种中医肝证患者Beck焦虑量表、抑郁量表测值积分均显著高于健康人对照组;Beck焦虑量表测值肝火上炎证显著高于肝气郁结证和肝气虚证。肝火上炎证患者5.H3TLPR SS基因型频率显著高于健康人对照组;肝火上炎证患者s等位基因频率亦显著高于健康人对照组。其认为5一HTFLPR多态性ss型个体可能是肝阳上亢证和肝火上炎证的易感群体,该群体具有明显的焦虑情绪的特征。
3.4肝郁化火证与A型人格的关系
    20世纪50年代晚期,美国Friechnan和Rosenman提出A型和8型两种行为类型。对紧张刺激反应强烈者的心理状态为A型行为类型(type A behavior pattern,TABP),表现为急躁、易怒、喜欢竞争,急于求成,埋头工作而对其他方面很少在意,讲话时示意性动作多,具有攻击性。8型行为类型(TBBP)则缺乏以上特征。崔向阳等临床调查显示,肝火证组TABP占89.5%,而健康对照组TABP仅占55.3%,两组之间有显著的差异。其认为,可初步认为TABP人群易患肝火证。
4肝郁化火证研究展望
    肝郁化火证病因主要是七情内伤,临床表现包括肝气郁结和内火炽盛两个方面的证候,可以认为肝郁化火证是肝气郁结证向肝火上炎证过渡的中间阶段,其主要的病理特点在于郁火内生:肝郁化火证是肝病病机演变关键环节。肝郁化火证为里实热证,可耗伤肝血,甚者伤阴,若肝阴血不足,火热更盛,形成恶性循环。另外,肝郁化火后,可犯胃、刑金、扰肾、冲心,又可动风夹痰,产生更为复杂的病机。因肝郁化火证的根本是郁火,由情志所伤,过极化火,故治疗时,应采用养血疏肝泻火法。清肝泻火的同时,必须疏肝达郁,断其化火之源。
    目前,肝郁化火证在临床上各科十分常见,特别是身心疾病和情感障碍疾病。目前,大部分学者主要针对肝火证和人体整体的阳盛证的基础研究展开,主要讨论了炎症、神经一体液调节、基因和性格体质等方面的相关机制。研究表明,肝郁化火时,机体处于炎症反应状态,炎症相关指标PGF2α、PGE2、TNF、AVP可显著提高。另外,肝郁化火时,机体内源性神经一体液代谢失调,交感神经机能偏亢,下丘脑一垂体一靶腺轴激素有不同程度的分泌紊乱,尤其是肾上腺皮质激素更为显著,可见NE、E显著升高。另有研究表明,NPY、NE含量的增加可体现实证和热证的本质;红细胞内腺苷酸池在肝火上炎时,能荷值减少,机体代谢旺盛、能量消耗增加、能量储备减少的特点,与热证相似。在基因水平,发现了5.HTFLPR、TPH基因多态性与肝郁化火证的关系较密切,但仍需较大样本进行研究;心理学也反应出TABP之人肝火证的易感性。
肝郁化火理论是中医学的原创思维,内涵丰富,其在临床上广泛应用,但其生物学等基础机制仍知之甚少,对于肝郁化火证的基础研究,应主要在两个方面进行深入。其一,研究内容要继续深入。可在目前对肝火炽盛证和整体阳盛证的研究的基础上,对肝郁化火证与慢性炎症的相关机制重点研究。目前,慢性炎症的基础研究已经成为科研热点之一,多项研究也已经证明慢性炎症与多种疾病的发生发展密切相关,对疾病的防治有着重大的意义。其二,要引进先进的研究技术手段。应引入前沿先进的科学技术和手段,为我所用,从各个方面深入揭示肝郁化火证的实质,乃至了解情志致病的生物学基础。如笔者正在采用静息态脑功能连接,从系统整合角度揭示肝郁化火证患者的脑功能连接的机制。随着基础研究的开展,对肝郁化火证认识的将逐步深入,这将有助于丰富中医情志致病理论。

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