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裘昌林运用丹栀逍遥散治疗围绝经期失眠经验

来源:唐汉中医药网 作者: 2010-1-14
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摘要: 逍遥散是《太平惠民和剂局方》中用以治疗肝郁血虚证的名方,方中以柴胡疏肝解郁,当归、芍药补血养肝,白术、茯苓健脾理中,薄荷、生姜疏散条达,甘草和中健脾。肝脾调则气血和,人逍遥,故逍遥散是调和肝脾、调养气血的代表方。《内科摘要》在此基础之上加牡丹皮、栀子2味,即为丹栀逍遥散,用于肝郁血虚内热之证。裘昌......


     逍遥散是《太平惠民和剂局方》中用以治疗肝郁血虚证的名方,方中以柴胡疏肝解郁,当归、芍药补血养肝,白术、茯苓健脾理中,薄荷、生姜疏散条达,甘草和中健脾。肝脾调则气血和,人逍遥,故逍遥散是调和肝脾、调养气血的代表方。《内科摘要》在此基础之上加牡丹皮、栀子2味,即为丹栀逍遥散,用于肝郁血虚内热之证。裘昌林主任医师辨治围绝经期失眠从肝人手,以丹栀逍遥散加减化裁,疗效较佳,现介绍如下。

  1、首辨其病

     围绝经期综合征为妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退,雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组证候群。裘师认为围绝经期综合征为妇科杂病之一,属中医妇科“绝经前后诸症”,多数患者因伴见严重的神经精神症状而就诊于神经内科,故很多学者将其归为现代神经精神疾病范畴。在围绝经期症候群中,失眠是最常见和严重的症状,也是对生活质量影响最大、迫使患者就诊的主要原因,表现为睡眠时间和深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,或时寐时醒,或醒后难以复寐。

    裘师认为,围绝经期失眠不同于一般失眠,其病机涉及五脏六腑,临证应结合患者年龄、月经状况、神经精神症状及面容、舌脉等,着眼于整体,进行辨病辨证。

  2、病因病机

     裘师认为“肾气衰、天癸竭”是围绝经期的生理基础,然女子以血为本,以肝为先天,肝主藏血,主司人体气机之条达舒畅,故本病与体内之气血运行和情志活.动的关系最为密切。妇女一生操劳,加之经孕胎产,耗伤阴血,易致肝体失荣,又妇人性善忧虑多愁,怫郁日久则致气机不畅而生肝郁气滞,至七七四九,逢肾精亏虚,乙癸之阴俱亏,虚热内生,消灼阴液、耗伤阴血。肾.阴不足,不能上济心火,加之阴血亏虚,心神失养,阴不足而阳有余,阴阳不交。《灵枢·大惑论》有云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”卫属阳,营属阴,阳不入阴,阴不济阳,营卫失调,阴阳不交,故而不寐。肝肾阴亏、虚热内生,可见情绪急躁、面色潮红、头晕耳鸣、咽燥目涩、口干口苦、五心烦热等症状。故围绝经期失眠的成因,肝郁是关键,心肝火旺、肾精亏虚、阴阳失调是基本病机。

  3、辨证施治

  3.1首重调肝,治以丹栀逍遥,疏肝养血清热围绝经期症状中以神经精神心理症状最为突出,裘师认为,五脏之中,唯肝主情志之疏泄,又是气血调节的枢纽,从现代医学的角度看,肝的疏泄功能涉及了精神活动、神经内分泌活动、物质代谢、血液运行、月经变化等各个方面。裘师从肝郁血虚内热的基本病机出发,遵丹栀逍遥之旨,治以疏肝养血清热,方中牡丹皮、栀子味苦性寒,俱入肝经,用以清解肝经郁火最佳;白芍酸收敛阴,以柔肝体;当归甘温,入心肝脾,为女科养血活血之佳品;柴胡为疏肝理气必用之品。以上诸药,刚柔相济,正应肝脏“体阴用阳”之性。临证若见烦躁易怒、眩晕耳鸣、惊悸失眠等肝阳上亢之症,可酌情加入紫贝齿、青龙齿、生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳、重镇安神之品。

  3.2次以宁心,治以养心安神,清热除烦心主血脉,藏神,肝经郁火消灼阴血,使心主神明失养;肾阴亏虚,不能上济心火,亦可致虚火内生,形成心肝火旺、心肾不交之证。临证可见心悸易惊,烘热汗出,胸中烦热,心中懊恼,失眠健忘,口舌生疮、舌尖红赤等。裘师认为围绝经期调心辨治应结合肝肾,治以调整阴阳、补虚泻实、养血安神,临证常用酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、五味子等心肝兼养之品;以栀子、黄连、莲子心等清泻心经之火;以龙齿、龙骨、牡蛎、紫贝齿、紫石英等重镇安神、兼平肝阳;对于心中懊恼、虚烦不眠者可用栀子豉汤;常伴口舌生疮、口腔溃烂者以小量黄连、肉桂寒热并用,引火归元。

  3.3辅以补肾,阴阳并调,以固先天之本人体的自然盛衰过程由肾气所主,肾气为五脏六腑之本,也是维持阴阳之根本,如张景岳云:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”。围绝经期的妇女具有肾气渐衰、天癸将竭、精亏血少的特点,肾之阴阳虚实可直接影响到肝、心、脾诸脏,故裘师认为于调肝宁心之中加入少许补肾之品,往往可以事半功倍。临证若伴见腰膝酸软,骨节酸痛,头晕健忘,耳鸣耳聋,甚则齿摇发落等肾虚见症者,则以桑寄生、续断、牛膝、狗脊等补肝肾、强筋骨;对于无明显肾虚见症者,可在牡丹皮、栀子等苦寒之品中加人巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等微温补肾之药,旨在防苦寒之药久用伤阴,又可微振命门之火,以“阳中求阴”,协调机体之阴阳平衡。

  3.4见肝之病当先实脾,见脾之病当以疏肝  肝藏血、脾统血,肝脾之治,贵于疏解调和,脾气健,则营血有源,肝有所藏;肝气疏,则气机条达,脾有所主。二者互依互存,有生有制,是维系后天气血之脏。逍遥散乃调和肝脾、调养气血之圣方,裘师喜用茯苓,其性甘平,既可健脾利水渗湿,又可宁心安神。若兼见大便溏薄、口淡乏味者加炒扁豆、炒薏苡仁;若见胃中嘈杂泛酸之肝火犯胃证,则拟左金之义,以黄连、吴茱萸,辛开苦降、肝胃同治;若见纳差、乏力、口苦苔腻者,则暂不用健脾之品,而以藿香、佩兰、厚朴花等行气化湿之品,待湿气得化、腻苔消退时,胃口自开,再稍用健脾补气之品方显功效。

  4、病案举例

     患者某,女,5l岁,门诊号:2146243。主诉:失眠半年伴头晕头胀1周。现病史:患者自半年前开始夜间难以入睡,脾气急躁,心中懊恼,多疑善虑,并潮热出汗、面红阵作,颈项及后枕部常有拘急不适,自觉全身乏力,工作索然无味。月经紊乱6月余,表现为量多、延期。1周前因其父去世操劳伤心过度,上症加剧,整夜不能入睡,伴见头晕、头胀而痛,随来就诊。刻诊:面容憔悴,神情焦虑,心烦易怒,口苦纳呆,大便于结,舌边尖红,苔黄薄腻,脉弦细。诊断:围绝经期综合征,中医诊断:不寐,辨证属肝郁化热、心神失养。治以清热疏肝、养心安神。拟方:柴胡10g,牡丹皮10g,焦山栀子10g,淡豆豉10g,黄连6g,茯苓15g,炒酸枣仁30g,柏子仁15g,合欢皮15g,夜交藤30g,地骨皮15g,知母15g,肉苁蓉15g,淮小麦30g,炙甘草6g,拟上方7剂,每日l剂,水煎,早晚分服。1周后复诊,患者面露悦色,自诉症减大半,唯颈项及后枕部仍觉拘急不适感,二诊去淡豆豉10g,加葛根15g,余效不更方,共服药4周而愈,随访1年未复发。

     按:患者年逾五旬,肾气渐衰,天癸将绝,肾之阴血不足,不能濡养肝木和上济心火,而致阴虚肝旺,故见脾气急躁,心中懊恼,潮热出汗,面红阵作,夜间难以入睡;后又因丧父受情志刺激,致肝郁化热,劳伤心神,上症加重而整夜不寐。头晕头胀、心烦易怒,口苦、便干、舌边尖红、脉弦细均为肝经郁热之象,治当清热疏肝、养心安神,拟丹栀逍遥散加减。方中黄连、牡丹皮、山栀子清心肝之热,淡豆豉结合焦山栀清热除烦;知母、地骨皮养阴清热;柴胡、合欢皮疏肝安神;淮小麦、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、茯苓、炙甘草养心安神;肉苁蓉温肾润下,以“阳中求阴”之意。诸药相伍,共奏清热疏肝、养心安神之功,肝热得清、阴血自和,心神得养、夜寐自安。


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