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房玉涛:大气下陷证与肺动脉高压相关性机理探讨

来源:中国中医药信息杂志 作者: 2010-1-14
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摘要: 肺动脉高压是一种累及肺循环系统的病理生理综合征,可以是一种疾病的实体,如特发性或家族性肺动脉高压症,也可是多种疾病或病症引起的并发症,其主要特征是肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡Ⅲ。既往认为它是少见病、不治之症,近10年来,随着对肺动脉高压认识及诊疗水平的提高,越来越多的肺动脉高压,......


  肺动脉高压是一种累及肺循环系统的病理生理综合征,可以是一种疾病的实体,如特发性或家族性肺动脉高压症,也可是多种疾病或病症引起的并发症,其主要特征是肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡Ⅲ。既往认为它是“少见病”、“不治之症”,近10年来,随着对肺动脉高压认识及诊疗水平的提高,越来越多的肺动脉高压,尤其是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压得以确诊。2004年,美国胸科医师学会及欧洲心脏病学会分别制定了肺动脉高压诊断治疗指南。我国《肺动脉高压筛查诊断和治疗专家共识》已于2007年11月正式出台。鉴于肺动脉高压正成为发展较快的热点研究领域,其中医药干预治疗必将逐步得到重视。我们通过初步临床观察,发现本病与大气下陷证密切相关,现将两者的相关性机理探讨如下。

  1  大气、大气下陷证的理论渊源

  “大气”一词最早见于《内经》,其含义包括真气、经气、邪气和宗气,后世医家对大气也多有论述,其中以近代医家张锡纯论述最为详尽。他认为:大气即宗气,主要由自然界清气和水谷清气组成,而肺气则是宗气的主要成分之一。他系统阐述了大气的生成、循行及功用特点,以及大气虚乏甚至下陷的临床症状特点,并创立治疗大气下陷证的基本方——升陷汤,为后世医家认识掌握大气下陷的概念、病证特点、临床施治提供了理论依据。

  宗气(大气)聚于胸中,推动肺的呼吸功能,并上走于息道、喉咙和鼻,肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱均与宗气的盛衰有关。《读医随笔》言:“宗气者,动气也,凡呼吸言语声音,以及肢体运动,筋骨强弱者,宗气之功用也。”《医门法律·明辨息之法》也说:“息出于鼻,其气分布于膻中,膻中宗气主上焦气道……或清或徐,或短或促,咸足以占宗气之盛衰。”因此,气短、呼吸浅促,尤其是动则气短可直接反映宗气的虚衰。宗气是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节,可以协助心脏推动血液运行。宗气不足,不能助心行血,则气血失和,血行瘀滞。如《灵枢·刺节真邪》所言:“宗气不下,脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短,面色灰黯、紫绀,舌质瘀斑青紫,脉浮细微大。

  无论外感与内伤,伤及心肺,损其宗气,皆可引起大气下陷。大气下陷是大气因虚而下陷,宗气无力升举为主要特征的一种病理状态。

  2大气下陷证与肺动脉高压的相关性

  2.1  大气下陷证与肺动脉高压发病年龄大致相同

  在《医学衷中参西录·大气下陷·升陷汤》中,张锡纯共列举大气下陷证病案26则,其中发病年龄在--Z十岁者达l3例,年龄最大也仅为56岁,素有喘疾者仅3例。提示大气下陷证的发病年龄偏轻,这与慢性心力衰竭、慢性喘息性支气管炎等常见心肺疾患的发病年龄不符。大多数类型肺动脉高压(除慢性肺系疾病、肝脏疾病及内分泌疾病等所致的继发性肺动脉高压外)患者的发病年龄以青中年居多,尤其是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压,平均患病年龄约为36岁,提示大气下陷证与肺动脉高压两者发病年龄基本吻合。

  2.2  大气下陷证与肺动脉高压证候学特征基本一致

  在《医学衷中参西录·大气下陷·升陷汤》中,张锡纯还对大气下陷证的临床表现有较为详细的描述:“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘:或气息将停,危在顷刻;或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。”在其附录的26则医案中,素有喘疾者仅3例,有晕厥症状者4例。患者以恒觉胸中气短、动则似喘为最常见之症状。此外,张氏还特别谆谆告诫医者:该病证的气短不足以息与胸闷、喘证非常类似。临床上遇有诉胸闷、喘憋者,须要心中先存一大气下陷理论,临证细心体察;不然,临证倘遇此证,稍有疏忽,投以破气、理气平喘法,则危象环生,误人性命。从26则病案所述的种种临床表现及病情进展来看,该病证与本书其后“治喘息方”一节中所载“喘证”病案明显有别,与慢性心力衰竭、慢性喘息性支气管炎致肺源性心脏病等常见病的典型临床表现亦相差很大。肺动脉高压本身没有特异性临床表现,最常见的首发症状是活动后气短、晕厥或眩晕以及胸痛、咯血等。通过对比,我们不难看出,两者在临床症状、体征上非常一致。2.3  大气下陷证与肺动脉高压临床预后颇为相似

  《医学衷中参西录》所记载的26则大气下陷病案中,其中因他医作胸满治之、用破气理气法致病情加重者13例,致死亡者4例;因病重不治死亡1者例、猝死1例。从现代医学角度分析上述病案,有以下特点:发病年龄偏年轻;病情较重、容易误治:死亡率偏高。而这些临床预后特点也与肺动脉高压的发病过程、预后极为相似。

  无论从中医角度分析肺动脉高压,还是从西医角度看大气下陷,两者在发病年龄、证候学特点、预后等方面均存在显著的一致性。因此,我们认为,大气下陷证可能包括现代医学中的大部分的肺动脉高压,大气下陷可能是肺动脉高压中的一个重要环节。

  3益气升陷法治疗肺动脉高压的可行性

  大多数类型的肺动脉高压(除慢性肺系疾病、肝脏疾病及内分泌疾病等所致的继发性肺动脉高压外)患者以青中年居多尤其是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压,平均患病年龄约为36岁,预后较差。其临床表现以进行性活动后气短、气短不足以息、乏力、胸痛,甚至晕厥、咯血、双下肢肿胀为主要特征,在不伴有肺系感染的情况下,咳嗽、咳痰、喘促、哮鸣等症状并不明显。因此,本病不适于在“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”、“肺痿”等常见肺系病证范畴中进行辨证论治,其病因病机、发展预后等方面应有其独特的自身规律。笔者曾于2007年共采集了52例肺动脉高压患者的中医证候学资料,按照《中华人民共和国行业标准·中医病证分类代码》及《中医证候鉴别诊断学》相关标准进行证型判定,分析证候分布规律。结果显示,肺动脉高压中医证型出现比例从高到低依次为:大气下陷证(96.2%)、血瘀证(75.o%)、肺气虚证(42.3%)、心气虚证(30.8%)、脾气虚证(17.3%)。血瘀证与先天性心脏病相关性肺动脉高压相关性最强。心气虚证与肺动脉压力增高的程度相关性最高,其次是肺气虚证。初步结论是:大气下陷、血瘀证、心气虚、肺气虚是肺动脉高压患者的主要证型。大气下陷证与肺动脉高压相关性最强,提示大气下陷是肺动脉高压的始动和中心环节。

  大气下陷包括了“虚”和“陷”两个层次病理变化,所以,补益和升提是治疗的关键。《素问·阴阳应象大论》云:“气虚宜掣引之。”王冰注解:“掣,读为导,导引则气行条畅。”大气下陷证的治疗当以升补胸中大气为主,使陷者复升才能发挥大气主气司呼吸、贯心脉、统摄三焦气化的功能,治疗当用升陷汤加减。

  近10年来,关于升陷汤治疗心肺疾患的临床验案报道与日俱增,其中以冠心病心绞痛、心力衰竭、病毒性心肌炎、慢性阻塞性肺病为多,提示升陷汤可救治较重的心肺系统疾患。笔者曾以益气升陷法为主,配合活血通络法治疗肺动脉高压患者10余例,临床疗效满意。需要指出的是,肺动脉高压是治疗颇为棘手的综合征,症状有轻有重,证候错综复杂,绝非一法一方可救治之。考虑到肺动脉高压病机的错综复杂性,临床上我们并非单纯使用益气升陷药物,而是根据大气下陷证的病机特点灵活应用,提出益气升陷系列治法,如益气升陷活血通络法、益气升陷化痰利水法等。

  总之,大气下陷是肺动脉高压的常见病理变化,大气下陷证是肺动脉高压的基本证候之一,益气升陷法可作为治疗肺动脉高压的基本治法之一,有必要进行迸一步临床研究。

 


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