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活血化瘀法运用于心血管疾病之现状

来源:中医药导报杂志 作者: 2010-1-14

摘要: 心血管疾病的发病率直线上升,成为人类的主要杀手。祖国医学认为心血管疾病主要有心悸、怔忡、胸痹、真心痛、眩晕、头痛,病位在心、血管。本文拟从中医及西医角度就活血化瘀法作用、在心血管疾病中的应用及注意事项做一综述。1活血化瘀法的作用祖国医学对瘀血的认识是建立在对血的生理病理基础上的,现在统一的认识是,......


  心血管疾病的发病率直线上升,成为人类的主要杀手。祖国医学认为心血管疾病主要有心悸、怔忡、胸痹、真心痛、眩晕、头痛,病位在心、血管。本文拟从中医及西医角度就活血化瘀法作用、在心血管疾病中的应用及注意事项做一综述。

1活血化瘀法的作用

  祖国医学对瘀血的认识是建立在对血的生理病理基础上的,现在统一的认识是,凡离经之血不能及时排出和消散,停留于体内,或血行不畅,壅遏于经脉之内,及瘀积于脏腑组织器官的,均称瘀血。从现代医学的角度看,活血化瘀法是通过活血化瘀药发挥作用的,活血化瘀药其味多辛、苦,主归心、肝经,入血分,善于走散通行,而有活血化瘀的作用。其主要是从以下几方面作用于心血管系统。

  1.1改善血液流变学血液流变学是研究血液成分及流动规律的一门学科,改善血流变,增加冠状动脉与微小动静脉血流,从而改善心肌缺血缺氧状态,其检测指标对冠心病血瘀证的研究有重要意义。陈向荣等翻发现的丹参注射液,对血浆黏度与血脂有明显的控制降低作用,其水溶成分7643能兴奋前列腺素PGl2合成酶的活性,使PGIz生成增多,血管内皮细胞中的PGl2增高,血管扩张。药理实验也进一步证实丹参作为一种毒副作用较小的中药,其对血液流变因素有缩短红细胞电泳时间,即增加表面电荷,从而降低其聚集性;抑制血小板聚集;对抗凝血,促进纤维蛋白溶解,抑制血栓形成;扩张冠状动脉,抗动脉粥样硬化等作用。

  1.2改善微循环微循环异常在冠心病发生发展中起重要作用,心肌微循环灌流不足,是心肌对血、氧供需矛盾的关键。活血化瘀改善微循环表现在3个方面:(1)改善微血流:使流动缓慢的血流加速,改善血液的浓、黏、凝、聚倾向。(2)改善微血管形态:缓解微血管痉挛,减轻微循环内红细胞的瘀滞和汇聚,使微血管襻顶瘀血减少或消失;(3)降低毛细血管的通透性,减少微血管周围渗血。北京、上海、天津等地医院科研单位实验证明,活血化瘀药具有改善微循环的作用,可增加血管的弹性,调整毛细血管通透性,增加甲皱毛细管管袢,使紫红恢复正常(淡红)。活血化瘀能治多种疾病,改善微循环是其中重要作用之一,因为微循环血液中携带的氧、内分泌、维生素和其他营养物质均从此处直接供应给组织细胞,同时带走细胞代谢所排出的二氧化碳。临床中冠心病患者经活血化瘀治疗后,不仅冠脉流量增加,而且心肌营养性血流量也增加,这从另一角度反映心脏微循环改善。

  1.3改善血流动力学增强心肌收缩力的药物可以改善心脏功能,关键环节是改变了血流动力学。正性肌力药通过直接作用于心肌细胞而增加心肌收缩力,即增强心肌的收缩速度和收缩强度。活血化瘀药增强心肌收缩力的作用机制为:f1)通过抑制Na-k ATP酶,使钙离子内流增加;(2)兴奋B肾上腺素能受体,通过增加CAMP使细胞内钙离子增多;f3)增快或减慢心率;(4)扩张或收缩周围血管。其次,活血化瘀药物还可以增加冠状动脉血流量,扩张外周血管,降低外周阻力,增加器官组织血流量,减少心脏的前负荷和后负荷,进而减少心肌对氧的需求量,解除使体循环阻力增加的异常反馈机制,其作用机制为:(1)直接作用于血管,能释放NO,使CGMP升高,从而松弛血管平滑肌而发挥作用;(2)阻滞α肾上腺素能受体;(3)影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统,这种药物包括:血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂。此外,活血化瘀药可改善血管内皮功能,保持完整的内皮系统,维持血管稳态,防止血栓形成,使血管内皮细胞产生EDRP增加,而内皮素TXA2生成释放增加,减少血管痉挛、血栓形成和动脉粥样硬化,同时血管内皮细胞还可以分泌一些因子,如内皮素和一氧化氮,内皮素可以增强冠脉血管平滑肌细胞收缩,使冠脉血流量下降,因此,具有改善心功能和血流动力学的作用。

  1.4调节免疫功能免疫系统在血管壁内膜损伤和脂质代谢失调中起重要作用。近期实验研究表明,免疫性损伤可促进脂质和复合糖类等物质在血管内膜的沉集,加速动脉粥样硬化的形成,而且在主动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)斑块中发现有IgG及补体c,的沉积;临床上某些自身免疫性疾病常伴有动脉粥样硬化,在AS患者血清与主动脉壁提取液中均有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及LDL-C抗体复合物存在;在扩张型心肌病、恶性高血压患者血清中可检查出抗核抗体、抗ADP/ATP在体蛋白抗体、抗B。肾上腺能受体抗体、抗M2乙酰胆碱能受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗平滑肌抗体、抗血管紧张素Ⅱ受体(ATI)抗体及抗α1肾上腺素能受体抗体等多种靶抗原自身抗体,故心血管系统疾病与血管免疫性损伤有关。而活血化瘀药对免疫功能有双重影响,既有免疫抑制作用,可能直接抑制了炎症的上级调节机制,从而减少了一系列与ACS斑块稳定的炎症介质、细胞因子等的生成和表达,又有免疫增强功能,增强细胞免疫与体液免疫作用,同时既能促进离经之血的吸收,又能改善微循环,从而达到活血化瘀。心血管病人有免疫功能异常,因此调节免疫功能使之正常,应在心血管疾病的防治中受到重视。

2活血化瘀法的临床应用

  临床应用时必须遵循中医理论,从整体出发,掌握辨证施治原则,结合病因病机灵活运用,要擅于将二者有机地融为一体,遵循治病求本之宗旨,标本兼治,以提高疗效,决不能单单拘于活血化瘀药。

  2.1    益气活血法主要用于因年老体衰,或劳倦内伤而致心气亏虚,鼓动无力,心脉瘀阻的心血管疾病者,属于攻补兼施之法。“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”故活血药配伍补气药,既治病以求本,又有补气以活血,加强其活血祛瘀的作用。临床通常在活血方药的基础上配伍人参(党参)、黄芪、炙甘草等。

  2.2化痰活血法痰瘀闭阻为冠心病常见病因之一。唐容川曰“痰水之壅,由瘀血使然”、“血积日久,亦能化为痰水”(《血证论》)。痰阻则血难行,血瘀则痰难化,痰滞日久,必致血瘀,瘀血内阻,久必生痰。所以对于瘀血而兼痰浊者,在治疗上必须痰瘀并重,可选用瓜蒌、胆南星、半夏、菖蒲等与活血化瘀药联用。

  2.3理气活血法主要用于气滞心胸,胸中闷塞,或情志抑郁,气滞失畅的心血管疾病者。因“气行则血行,气滞则血瘀”,“气塞不通,血瘀不流”。临床上常因气滞使血瘀渐甚,或因血瘀致气滞不畅而使病情加重。治疗中在活血基础上,可配伍枳壳、瓜蒌、佛手或香附、柴胡、川楝子等药,可增强活血化瘀药的功效。

  2.4解毒活血法主要用于热毒壅聚,遏而成瘀的心血管疾病者。“血受热,则煎熬成块”,使心脉不畅。针对这类病机的病人,可加用黄连、赤芍、牡丹皮、穿心莲等解毒凉血药物。

  2.5养血活血法营血正常运行的基本因素,除了脉道畅通,适度恒温,鼓动有力之外,还与营血的亏盈有关,“血盈则畅,血亏则迟”,故营血亏虚,可导致心脉失于濡养而发生病变,又可致脉道不充而加重血瘀。反之,瘀血不去,则不利于营血生化而加重营血亏虚的程度,形成虚瘀交结,互相影响,治疗时必须在活血化瘀,疏通脉道的同时配合养血和血,达到补泻兼行,瘀去血生的目的。一般多选具有养血活血功效的药物,如当归、丹参、红花、赤芍、鸡血藤等㈣。

  2.6助阳活血法助阳活血又含温经活血,祛寒活血。凡阳虚生寒,胸阳痹阻,或寒邪客于经脉,导致血行失畅,心脉瘀阻的冠心病者都可选用此法。血贵流通,得寒则凝,得温则行,助阳可直接有益于阴血的运行,遏制瘀血病变的发展。运用时除应选用辛温活血药外,还可配伍桂枝、细辛、肉桂、高良姜等,对阳虚寒甚者,可选用川椒、川乌、鹿角片、吴茱萸等相伍。

3活血化瘀法应用注意事项

  3.1    审因论治根据瘀血产生原因进行审因论治,特别注意血瘀及其兼证的主次、轻重,以配合应用。从辨病角度,还应对病人进行全面理化检查嗍。

  3.2药物选择对于活血化瘀药物的选择,宜根据中药四气五味、归经及结合中药现代药理,选用多功能作用药物,如川芎活血行气、载药上行,为消瘀血之良药,其提取药川芎嗪可抑制ADP诱导的血小板聚集,对已聚集的血小板有解聚作用,同时还有抑制血管平滑肌收缩和抗心肌缺血的作用。

  3.3用量恰当    活血化瘀药物的用量,也是临床使用活血化瘀治法取得疗效的重要环节。李时珍日:“活血化瘀药物少用则活血,多用则破血”,王清任更有句名言:“药味要紧,分量更要紧”,都对临床用药给予了指导。

  3.4注意禁忌活血化瘀类药物,能促进血行,性多破泄,易于动血堕胎,故凡月经过多及孕妇均应慎用。

  3.5    随时监测    应用活血化瘀药时要注意随时监测,如血小板、出凝血指标等,如发现异常,及时减量或停药。活血化瘀法在心血管临床实践中若能辨证论治,灵活运用,同时配合西医西药,即可获得很好的效果。

        近年来心血管疾病病人患病率、病死率均居各种疾病之首,此类疾病多具有血瘀证的表现,因此了解和认识活血化瘀法在心血管疾病中的应用,活血化瘀结合西医西药有效治疗心血管疾病均日显重要。


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