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李亮 缪英年:岭南外感热病治法探析

来源:《中国中医急病》 作者:李亮 缪英年 2006-10-21

摘要: 由于地域、气候、饮食以及人体体质、禀赋的差异,岭南地区外感热病有着鲜明的特色。历代医家相互传承,各有建树,重视地域、气候、饮食、体质对疾病的影响,形成了独具特色的岭南医学流派,成为温病学的主要分支之一。岭南地区北依五岭,南临大海,气候炎热,雨量充沛,夏长冬短,四季温差小,属于典型的南亚热带气候。若......


    由于地域、气候、饮食以及人体体质、禀赋的差异,岭南地区外感热病有着鲜明的特色。历代医家相互传承,各有建树,重视地域、气候、饮食、体质对疾病的影响,形成了独具特色的岭南医学流派,成为温病学的主要分支之一。
    岭南地区北依五岭,南临大海,气候炎热,雨量充沛,夏长冬短,四季温差小,属于典型的南亚热带气候。以广州为例,每年小于10摄氏度的日平均气候仅2、3d,历年5d的候平均气温均在10℃以上。若以国家气象学季节划分标准衡量,候温低于10cI=为冬季,岭南则没有真正意义上的冬季,一般以公历2~3月为春季,4~9月为夏季,10一11月为秋季,12月至翌年1月为冬季。岭南饮食文化较为丰富,喜食海鲜、禽类,但也增加了疫病的发生机率。这样的气候及饮食习惯也影响了人们的体质、禀赋,多表现为湿热、阴虚、痰湿体质。由此,岭南外感热病在临床证候及治法上有着其明显的特色。
l  风寒表证
    由于气候及地理因素的影响,风寒表证在岭南外感发热中所占比例甚小,不过十之二三,而且多因时短暂,症状较轻,极易化热,常见发热、恶寒、鼻塞、流涕、身痛、头痛等,咽痛不明显,脉浮,苔薄,而发热不甚,一般持续2—3d。治疗予以辛温解表平剂,一般选用荆防败毒散加减,若寒象明显,汗出不畅,可加重羌活量,用时宜短,不可发汗过度。项背强痛明显,可加葛根,若有汗出恶风,添人桂枝、葛根;微咳者佐以杏仁。鉴于寒邪客表为时短暂,而且纯粹风寒外束者少见,表寒化热的时机难以准确界定,一般于辛温解表剂中配伍清热解毒、生津之品,如牛蒡子、鱼腥草、金银花、连翘、芦根等。此外宜结合患者年龄、籍贯、体质之不同区别对待,外地初来粤者,由于饮食习惯差异且不耐湿热,贪凉、饮冷、冲凉,易致脾胃呆滞、运化失常,若感受风寒之邪,多见汗出不畅、食欲不振,应适当于祛风解表同时配以健脾和胃之品;儿童机体稚嫩,容易罹患,传变迅速,多需要适当配伍清热解毒、利咽消肿、止咳化痰之品;老年及久病体弱者,气阴两虚,一般不宜应用峻汗之品,可以少佐益气滋润之品,徐徐取效。夏季感受风寒之邪,多兼有湿邪作崇的特征:身体倦怠、四肢酸软、纳呆、脘痞苔腻等,由于湿邪缠绵黏滞,病程较长,此时表邪难以一汗而解,与解表之剂中加入化湿健脾之药,可以获得较好的效果。
2  风热表证
    风热表证在岭南地区最为常见,一年四季均可见到,而以3~9月为主。我院4年来4~9月份仅急诊接诊的外感发热患者日平均在40余人,占内科急诊人数的近四分之一。风热袭表主要表现为发热、恶风、咽痛明显、咳嗽、鼻腔灼热感、面赤、脉浮数、苔薄白或薄红欠润,少数患者见有寒邪束表或兼夹湿邪之象。治法遵循辛凉解表、宣肺止咳,可选用银翘散或桑菊饮。但是以我们的临床治疗经验来看,即便是典型的风热袭表患者,单纯选用上述辛凉之剂、甚或辛寒之品,效果并不理想,平均退热时间较长,有些甚至不能遏制病情的发展,以致病情加重。对此我们采取温凉并用,于辛凉之剂中添人辛温之品,如荆芥、防风、羌活、麻黄等,加强发汗、解表、退热之力,并适当配伍具有清热解毒化湿的地方草药如三丫苦、土牛膝、冈梅根、火炭母、塘葛菜、狗肝菜、金丝草、鸡骨草、鸡蛋花等,其疗效会更好。
3  寒热夹湿    
    由于岭南潮湿多雨,热气较重,久居此地者多呈湿热体质。风热之邪四季流行,最易伤人,涉雨、饮冷、劳倦之时更易为外邪侵袭,且春夏之季罹患最多;而湿邪较少单独导致发热,多由风、寒、暑、热等外邪相引,相兼为患,发为热病。湿邪作崇,外束肌表,内遏气机,腠理郁闭,虽有表象,但觉肌表黏腻,肢体困倦,纳呆脘痞,恶心欲呕,心烦懊恼。此类患者病程略长,热势不显,湿热混杂外厄肌表,内困脾胃,单纯解表之药难开腠理使邪外透。需于辛凉剂中加化湿、解肌、和中之品,祛除困厄肌表之湿邪,以达解肌活络之效,同时有助于振奋脾胃之气,共奏解表透邪之用,常用药物有石菖蒲、藿香、砂仁、香薷、茯苓、倒扣草、淡竹叶、木棉花等。
    由于冬季短暂,气温较高,在强大而干燥的极地大陆气团控制下,相对湿度较小,冬季虽感寒邪,但夹湿邪之象多不明显。风寒夹湿多见于痰湿体质、久病体弱之人,痰湿体质者外感风寒,其表证显著,兼有身困肢乏、头晕纳呆,并可见其原有痰湿体质之象,治疗当以辛湿解表为主,配伍石菖蒲、藿香、苍术等,发汗不宜太过。对于久病体弱或年老体衰者,正气已亏,又感外邪,用药当平和,切忌大寒大热之品,其并适当配伍益气固表之品,如人参、黄芪、白术等,阳气衰弱明显者,可少佐制附片。
4  暑湿发热
  岭南地区夏季漫长,湿润多雨,暑性炽烈,耗气伤津,易与湿合,湿邪粘腻难化,易阻碍气机,在内困遏脾胃,在表则约束筋脉。暑热为患,多兼夹湿邪,以夹湿的轻重不同,可呈现暑温、湿温之不同表现。暑温者,热盛湿微,起病急,发热重,若有表证,多转瞬即逝,患者主要是务工者或农民,表现为壮热、恶风、面赤、肌肤烁热,气粗而热,脉浮洪,苔薄黄而略燥,选用银翘白虎汤略疏其表而清暑热。若起病即见暑热炽盛而无表证者,以白虎加王氏清暑益气汤为宜,同时嘱多饮汤水,以防津液耗伤而热势更盛。暑热为患,热盛而持久,最易烁伤津液,且热退之时多伴有汗出,津愈伤侧热愈炽,此时过用苦寒之品,徒伤精气而热不退。岭南人擅长煲汤,暑温患者饮用效果甚佳,一则补充津液,再则顾护胃气,脱水严重者应及时补液。
5  湿温发热
    湿温为患,湿盛热轻,病势较缓,热象不重,但中焦受累为主,湿热相合,胶粘难解,重浊黏腻,又有炎上、速变之性,外遏肌表,内熏肝胆,上蒙清窍,中困胃肠,蕴结膀胱,多见脘闷纳差,恶心呕吐,头晕头胀,胸胁苦满,腹胀便溏,亦或肌肤黄染。此类患者多属痰湿体质,身有夙根,在湿热环境劳累过渡、或饮食失节所致。治疗主要和中化湿、疏肝利胆、调畅气机,多用茯苓、苍术、厚朴、佩兰、藿香、香薷、青蒿、大腹皮、茵陈蒿、薏苡仁等,也可以选用五花茶、广东凉茶、沙溪凉茶,均可获得很好的疗效。临床所见湿温以消化系统疾病为主,如肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胃肠炎、痢疾、慢性溃疡性结肠炎、克隆恩病、肠结核等,这些疾病按照湿温辨证施治都可以获得很好的疗效,并且简化证型之后,临床使用方便,西医医院以及基层医院的医生容易接受,方便推广,能够充分发挥中医药的优势。
6  伏气温病
    伏气温病的论述最早见于先秦时代,《素问·生气通天论》谓:“冬伤于寒,春必病温”;《素问·金匮真言论》日:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。古人认为春季温病的流行和发生是由冬季感寒,邪伏于内,待到春天阳气旺盛,伏邪妄动,或受新感外邪引动而发。又如《素问·热论》篇说:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”,是对伏气温病的论述。后世岭南医家对温病“伏邪”学说多有阐发,并据此指导临床实践,其内容已超出前人“感邪不即发,逾时而发”的内容而重于体质因素。如陈任枚《温病学讲义》所谓“伏气者,乃人身阳热之气”,“阳热之气,乃人所固有之正气也,无时不假道于毛窍,以宣泄于外”,对伏气提出了新的观点,同时对伏热体质发病进行了阐述,指出:“阳热之气,郁伏于人身之内,而不行外泄者也,但伏气未外泄时,不觉有病”,“其郁伏尚浅,而无外邪触发者,仍可随春开之气,缓缓渐散于外,或不为病,即病亦不甚剧”,“其伏匿深沉,郁极而发,或为外邪刺激而发,或为饮食嗜欲逗引而发,其发也多致内外合邪,势成燎原,不可向迩,此则所谓温病也。”这些论述与临床所见热病颇为相符,可以解释一些无明显伏邪依据可循,但临床表现又与时令不合的外感热病。对于伏邪病位所在,争议较多,以邪伏少阴、膜原为主,结合临床表现,发病即见里热之象,但又与时令不合。有从气分、营分甚至血分首发,以三焦辨证论,可首发于中下二焦,其传变规律也与一般温病不同,病情重、病位深藏,治疗颇为棘手,并无定法,宜透邪、驱邪、清热、凉血、护津、扶正诸法兼顾。以临证所见,此类患者病情多危重,适宜中西治法并举,部分患者很快出现意识障碍、消化道出血、呼吸衰竭,给服药带来不便,需要细心甄别、必要时鼻饲、灌肠或静脉使用中药制剂,不拘一格,审时度势,方能取效。从现代医学角度看,伏邪发病多与传染病相关,常见如钩端螺旋体病、恙虫病、疟疾、流脑等。
7  体质因素与岭南热病
    鉴于岭南的特殊的气候、饮食、地理环境,形成了以伏热、湿热、阴虚、痰湿为主的人群体质分布特征,这也是影响岭南温病发病特征及辨证施治的重要因素。“岭南第一国手”何梦瑶认为,岭南疾病火热为多,有因浓酒厚味酝酿而成者,有炎令燥气感触而致者,有五志过极心火亢暴者,其中蕴热、痰湿体质是重要原因,痰湿内困,又兼浓酒油腻之品,气机郁滞,郁而化热。伏热、痰湿体质容易滋生热病,一则郁久化热,津液暗耗,或气机郁滞,津液不能输布,内热徐蒸,伺机而动;对于体质差异易致温病的现象,古人论述颇多,也为大众所接受;再则易招引外邪,时令多湿热,内外相引,发为温病。自古养生当论食补,治病当论药攻,体质差异是影响发病、转归、传变、预后的内在因素,是一个潜移默化的过程,应当以膳食调养为主,讲究清疏、宣畅、养阴为主,故此广东群靓汤、凉茶颇受欢迎,时时常饮,可祛湿清热,滋阴调中,其效果显著,若用苦寒清热之剂,则适得其反,得不偿失。
    岭南温病有着鲜明的地域特点,天人合一的辨证观是岭南医学的精髓,其辨证施治独具特色,在疫病防治、四时养生、膳食调养方面颇有建树,湿热因素是致病的关键,也是岭南温病学派的精华所在。


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