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李 慧 :优秀中医临床人才研修项目专栏方证对应与辨证论治同为中医精髓

来源:《中国中医药报》 作者:李 慧 2006-9-19

摘要: 江苏省连云港市第一人民医院中医科主任,主任中医师。1982年毕业于南京中医药大学。江苏省中医药学会脑病专业委员会常委,江苏省中西医结合学会活血化瘀专业委员会常委。采用中医“泻热化瘀法”预防中风及二次复发,研制具有治疗高粘血症及预防中风作用的“降粘胶囊”,获得国家医学发明专利及连云港市医学科技创新奖各1......


连云港市第一人民医院
  李慧,49岁。江苏省连云港市第一人民医院中医科主任,主任中医师。1982年毕业于南京中医药大学。江苏省中医药学会脑病专业委员会常委,江苏省中西医结合学会活血化瘀专业委员会常委。采用中医“泻热化瘀法”预防中风及二次复发,研制具有治疗高粘血症及预防中风作用的“降粘胶囊”,获得国家医学发明专利及连云港市医学科技创新奖各1项。

  辨证论治是中医的精髓,但不是精髓的全部,中医的精髓应包括理论和经验两部分。掌握了辨证论治的理论和方法就可以开方了,但并不一定就会有疗效,疗效与经验成正比,这是中医与其它学科的不同之处。中医经验属方证对应研究范畴,方证对应作为经验传承体系与辨证论治的理论体系共同构筑了中医的特色和精髓。
  “方证对应”与“辨证论治”的概念不同  方证对应是指方剂与证的治疗当有正确的临床回应及可重复性。“对”是正确、适合之意,而非相对,“应”是顺应、回应之意,可重复性表示这种“对应”是经验的。方证对应追求的是疗效,靠的是经验,涉及到经验的积累和传承。辨证论治是辨别证候拟定治则。追求的是方法,靠的是基础,涉及到理论层面。有人会认为辨证论治的本身就包含了方证对应的内容,或辨证论治就是辨方证,此观点不只是混淆了两者的概念,而是把方证对应屈就为从属地位甚至边缘化。追求疗效是中医的生命,而方证对应是对这一思想的最佳表达。理论源于实践而又指导实践,先有前人方证对应的经验,后有今天辨证论治的理论,何况现在辨证论治的理论也还没有到至善至美的地步,需在方证对应的实践中不断地出新、升华。方证对应构筑的是经验传承体系,是中医理论发展的动力,辨证论治则是理论体系,所以两者不可混淆。忽视了方证对应的研究,辨证论治就会成为无源之水。
  “方证对应”与“辨证论治”研究的内容不同  方证对应的概念表明:临床上每一病证必有一最佳方剂匹配及最优的效果,其核心是方与证的最佳对接过程。所以方证对应的研究内容主要是探索这一过程中已知及未知的方证间的规律,总结识证、组方、遣药方面的经验,使方与证之间达到固定的最佳组合从而确保最优的疗效。“辨证论治”研究的内容主要是诊治疾病的医理和方法。如脏腑、八纲、卫气营血辨证及各种治则、治法等。临床上单靠辨证论治的方法有时并不能解决所有的问题,因为辨证思维的过程会受到如医生的水平、流派、经验等多种因素的影响。在疾病的同一阶段,不同的医生可能会有不同的辨证结论。即使结论一样,但在治则治法、选方用药上又有更多的不同。所以辨证论治必须与方证对应的经验相互配合,相辅相成。中医的经验多集中在择方、选药、定量上,故有“千方易得,一效难求”、“用药如用兵”、“不传之秘在于量”等说法。方证对应是辨证之外的“活法”,包含了择方、选药、定量的内容,如清代医家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法。”辨证论治注重理、法、方、药的连贯性,重在理法,是“纲”,属于“功”,是治病的手段,关注的是过程。方证对应则注重方药与主证或特征性主症的丝丝入扣,重在方证,是“目”,属于“用”,是治病的经验,关注的是结果。例如辨为肾阳虚证,治当温补肾阳,方用肾气丸或右归丸,这是辨证论治的过程。学生用肾气丸治疗无效,而老师用右归丸有效,或学生用右归丸加两味药无效,而老师加另外两味药则有效。能辨证、会背方不一定有好的疗效,这些在方、药、量上可供选择的空间不但是影响疗效的重要因素,而且也正是方证对应体系所要研究的内容和存在的基础。 
  “方证对应”是历代医家创立的经验传承体系:“辨证论治”一词最早见于清代(1829年)章楠所著《医门棒喝》,自其概念产生特别是经教材的确认后,就在临床中一统天下,使学界很少再去探讨除此之外的其他体系。实际上,在《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》及《临证指南医案》等众多典籍中,还蕴藏着与辨证论治截然不同的体系——方证对应体系。方证对应的内容最早始于《伤寒论》,《伤寒论》不单是一部六经辨证论治的典籍,也是总结、传承经验的方证对应专著,如第317条:“病皆与方相应者,乃服之。”书中众多的一证多方、一方多证、方随证变等相关条文都属于方证对应的内容,如100条“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者小柴胡汤主之”、311条“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,与桔梗汤”等都是当辨证施治不能发挥效验时而以方证对应的经验来处置的。又如43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”,从辨证论治的法理上讲有众多的平喘药选用,如苏子、葶苈子、桑白皮、冬花等,而从方证对应的角度来讲“加厚朴、杏子”则属于经验,经验的则是有效的。《伤寒论》的灵魂是辨证论治,基础则是方证对应。张仲景之后深谙方证对应之道的医家代不乏人,如李东垣的《内外伤辨惑论·卷中》:“肩背痛,汗出,小便数而少,风热乘肺,肺气郁甚也,当泻风热则愈,通气防风汤主之”、“脊痛项强,腰似折,项似拔,此足太阳经不通行,以羌活胜湿汤主之”等都是类《伤寒论》方证对应的体例。徐灵胎研究三十年,悟其《伤寒论》基本精神是方证对应,故而以“不类经而类方”著成《伤寒论类方》。吴鞠通的《温病条辨》“仿仲景《伤寒论》作法”(《温病条辨·凡例》),方与证相关的经验也用条文的形式记录下来,为方证对应体系的建立提供了重要的依据。近代名家刘渡舟、胡希恕、王永炎等都在“方证对应体系”的研究、传承上作出了可贵的贡献。
  精读医籍与抄方是学习“方证对应”重要途径  《伤寒论》、《温病条辨》的体裁形式都是以条文为主,这些条文中都包含了理论与经验两条轴线。实践证明:经验是决定疗效的因素之一,而经验属于还没有上升到理论层面的内容,它们大都集中于各种医籍及名老中医手中。因此,精读医籍和临床抄方是提高方证对应能力的重要途径。抄方与实习的概念不同,实习是复习与巩固为主,而抄方是再学习的过程。方证对应的核心是方,此方不是临时凑合之方,而是经方、名方、验方,当属“有是证,用是方”、“但见一症便是,不必悉具”的“活方”。辨证再准确没有好方子是不行的,能随证而变又有疗效的方才能称之为“好方”、“活方”。张仲景小青龙设或然五症,加减法内即备五方,小柴胡设或然七症,即具加减七方,这就是“活方”经验的总结,“熟读王叔和不如临证多”,哪一位老中医没有自己的“活方”?抄方就是要学习老师临证“活方”的能力及方证对应的应变能力。中医在漫长的历史长河中都是以师带徒抄方的形式使得临床经验得以传承,不静下心来或走过场式的抄方,就会丢掉中医传承经验的接力棒。丢弃了抄方的环节,不单是丢掉了一种学习方式,有可能毁掉的是辨证论治的根基。
  确立“方证对应体系”是振兴中医必由之路  中医的发展必须是理论的发展,而理论发展的基础是方证对应的经验。确立和完善“方证对应经验传承体系”就是要进一步明确和规范中医理论和中医经验的概念、内容,将中医的经验从理论中剥离,在经验的分类、整理、出版、继承、研究上找出规律并建立规则。《脾胃论》、《医林改错》、《医学衷中参西录》等前人医籍都有其不足,但其贡献是公认的。经验的总结、传授和学习、继承的每一个环节上都值得我们仔细地研究和探索,也是目前急待解决的问题。中医的理论不是出自实验室,而是源自临床经验。没了方证对应的研究哪来学术上的派别,没了争鸣哪来的理论创新。重理论轻经验,重科研轻抄方的倾向将有碍中医事业的发展,中医的春天在于中医辨证施治理论的创新,也在于“方证对应体系”的新生。


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