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郭慧君 王知佳:高血压病从瘀论治辨析

来源:〈中国中医急症〉 作者:郭慧君 王知佳 2006-9-19

摘要: 高血压病是脑血管损害、缺血性心脏病和动脉硬化性周围循环障碍最主要的促危因素,为我国目前非传染性疾病中患病率最高、心脑血管并发症最严重的疾病。中医传统多从肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻等方面人手论治,但随着长期临床实践及对高血压病的不断深入研究,人们认识到在高血压病病程中,血瘀证可作为高血压......


高血压病是脑血管损害、缺血性心脏病和动脉硬化性周围循环障碍最主要的促危因素,为我国目前非传染性疾病中患病率最高、心脑血管并发症最严重的疾病。中医传统多从肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿中阻等方面人手论治,但随着长期临床实践及对高血压病的不断深入研究,人们认识到在高血压病病程中,血瘀证可作为高血压病的独立证型或兼证,从而逐渐重视活血化瘀法在高血压病中的应用。
l  高血压病血瘀证的病因病机
    中医学认为,高血压病是由于情志失调、内伤虚损、食居失宜等因素长期作用,致使体内阴阳消长失调,进而出现化火、损阴、伤阳、生痰等变化。尽管引起高血压病的病因不同,但在其病变过程中均有可能出现血瘀病机。痰湿内停则壅遏气机,久之则滞气碍血;情志过极,肝阳上亢,气机失调而致血瘀证;或阴虚生热,灼血为瘀;阳虚不能温煦,气化失运,且阳气不足,无力鼓动血脉运行而血行不畅。阴阳失调和气血逆乱是高血压病发生和发展过程中的两个主要环节,其中阴阳失调是本病发生的内在基础,气血逆乱是本病一系列脑、心、肾合并症产生的必备条件。
    李辉等对30例高血压患者进行了辨证分型(包括肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊、气阴两虚等),但按血瘀证诊断标准,发现在这几个证候中均伴有血瘀证的存在,且随着高血压病的进展及病情的加重,并发血瘀证几率逐渐增多,呈Ⅲ>Ⅱ>I期的趋势。作者调查发现,高血压病并发冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、左心室肥厚、心力衰竭,或并发脑动脉硬化、脑梗死及脑出血,或并发眼底出血者,血瘀证患者均较非血瘀证患者为多。说明瘀血的形成不仅贯穿于高血压病的整个病变过程中,也是高血压病产生并发症的重要因素。
2  高血压病血瘀证的表现
    高血压病病程长,缠绵难愈,临床常见头痛,且头痛部位固定,心悸,健忘,心前区憋闷或刺痛,肢体麻木,甚至中风偏瘫,唇舌偏黯,舌有瘀斑、瘀点,或舌下脉络瘀紫,脉沉弦或涩,或结代。这些证候符合1986年中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会制订的血瘀证诊断标准。
    临床研究还发现,高血压病患者存在血液流变学异常改变,红细胞内黏度增高,全血黏度、血浆黏度与血细胞比容增加,严重高血压伴血管并发症者血栓表现黏度增加,血栓形成率增高,血栓降解率降低;血小板功能出现异常,表现为血小板的聚集、黏附活性增高,释放反应增加;患者TXA2一PGl2平衡失调,血浆TXB2显著高于正常人,6一酮一PGFl。则低于正常人等。
    我们将149例高血压病患者分为血瘀证组80例和非血瘀证组69例,并与58例健康人作对照,分别检测了两组的甲襞微循环,结果表明,血瘀证组与非血瘀证组的甲襞微循环均可出现异常,与对照组比较有统计学差异,主要表现为血色暗红,管襻出血及乳头平坦增多,血管形态异常,交叉、畸形增多,红细胞中、重度聚集,流速减慢,输出支及襻顶管径增粗,但血瘀证组的甲襞微循环管周状态、流态积分和总积分值较非血瘀证组高,经统计学分析有显著差异。在高血压病理状态下,由于血流切应力及血流搏动过强,刺激血管内皮细胞,导致内皮细胞分泌的舒缩血管因子平衡失调,血管舒张因子NO的合成减少或受损,而收缩因子ET一1合成增加。同时血管内皮细胞受损后还合成释放多种促凝物质,从而启动凝血连锁反应,使血液处于高凝状态。
3  活血化瘀法在高血压病治疗中的应用
    近年,西医治疗高血压病进展很快,新药不断推出,常用药有利尿剂、β一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等,降压效果比较明显;有些患者血压虽然降低,但某些症状的改善并不理想,且有些降压药物或多或少存在副作用。1999年《中国高血压防治指南》提出,治疗高血压病的目的不仅在于降低血压本身,还在于全面降低心脑血管病的发病率和死亡率。所以,在高血压病的治疗中,合理运用中西医结合的方法是为必要。  血瘀证存在于高血压病的全过程并影响其发生发展,因此在辨证论治的基础上,应用活血化瘀法治疗高血压病,才能更有效地针对高血压病的发病因素和病理机制,提高中医药治疗高血压病的疗效,减少并发症,逆转各器官的病理改变,提高患者的生活质量,改善患者预后。药理研究表明,活血化瘀药如丹参、川芎、葛根、赤芍等可改善血液流变性,降低全血黏度和血浆黏度,缩短红细胞电泳时间,从而改善心、脑、肾等器官的血流供应,改善血小板黏附、聚集和释放功能,纠正微循环障碍,扩张血管,增加器官血流量等。
  李忠业等用含丹参、红花、蒲黄、三七、川芎、郁金、水蛭等活血化瘀药物的消黏散袋泡茶治疗高血压病,较好地改善了患者的微循环障碍和血流动力学改变。徐贵成等”’选择Ⅱ期高血压病肝风痰浊证伴有血瘀证和不伴有血瘀证两型患者各40例,每型随机分为息风化痰治疗组和息风化痰加活血化瘀治疗组,活血化瘀药物用丹参、丹皮、赤芍、怀牛膝等。结果加用活血化瘀药者血压显效率、总有效率均明显提高,眩晕、头痛、颈项强硬、胸闷胸痛、肢体麻木等主要症状有较好改善。李浩等用降压胶囊(由川牛膝、怀牛膝、天麻、海藻、川芎、地龙组成,功用滋补肝肾、活血祛瘀、化痰散结)治疗老年单纯收缩期高血压病,所选病例为阴虚阳亢证,并与尼莫地平组对照。结果两组降压疗效相似,差异无显著性。治疗组治疗后血清一氧化氮合酶活性(NOS)、血清丙二醛(MDA)、血浆同型半胱氨酸(HCY)及神经肽Y(NPY)水平改善程度均优于对照组。于向东等用具有祛痰活血通络作用的络活胶囊(水蛭、莱菔子、泽泻、川芎)治疗高血压病60例,并与北京降压0号对照。结果两组降压疗效比较无显著性差异,络活胶囊较好地改善高血压病患者的血液流变学状态,减轻高血压病患者的血脂紊乱状态,调节血浆肾上腺體质素(ADM)及血浆组织因子途径抑制物(TFPI)水平。
  高血压病主要的靶器官损害涉及动脉、心脏、肾脏、脑、眼底等组织和器官,其中最重要的是左心室重构和血管重构。这多发生于病程长或血压控制不良的患者,长期的阴阳失调、气血逆乱导致瘀血的产生,是高血压病心、脑、肾合并证产生的重要病理机制。杨维华等用以活血化瘀药为主的丹芎通络汤治疗高血压性心脏病并左室舒张功能不全患者56例,并与尼莫地平组对照,疗程2个月。结果治疗组总有效率为87.50%,对照组总有效率为69.0%,两组比较差异有显著性。两组患者治疗前后左室舒张功能和收缩功能指标均明显改善,且治疗组优于对照组;两组治疗前后左房内径、左室内径、主动脉内径、下腔静脉内径、室间隔、左室壁厚度等均有一定的改善,但与治疗前相比,其差异无统计学意义,可能与疗程有关。脑出血在高血压病患者中较常见,晏荣等””用化痰祛瘀结合西医内科常规治疗高血压脑出血(其血肿不至于危及生命,病情较为稳定者),一般在出血后3d进行治疗,结果疗效优于单纯西医内科常规治疗者。方中应用桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、当归等活血化瘀通络药促进血肿吸收,避免了穿刺或手术对脑组织的损伤。程广书认为,高血压病肾损害的主要病机是.肾虚血瘀,以益气活血为基本治则,在治疗中应用了丹参、红花、益母草等活血化瘀药,取得较好疗效。
4  结  语    
    血瘀是高血压病重要的病理机制之一,瘀血的形成贯穿于整个病变过程,但由于高血压病病程长短、病情轻重及导致血瘀的病理机制不同,在高血压病的病理过程中,血瘀证可作为主证或作为兼证而存在,因此应该在辨证论治的基础上,合理运用活血化瘀法,如平肝潜阳、活血化瘀,健脾化痰、活血化瘀,滋肾养肝、活血化瘀,益气养阴、活血化瘀,补肾填精、育阴助阳、活血化瘀。目前临床应用活血化瘀法治疗高血压病取得了较好的疗效,但在预防或治疗高血压病并发证、逆转靶器官损伤方面仍处于探索阶段,有待于进一步研究。


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