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常 克;小儿温病手足太阴传变辨证体系规律探讨

来源:常 克 成都中医药大学附属医院 作者:常 克;小儿温病手足太阴传变辨证体系规律探讨 2006-9-19
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摘要: 《温病条辨》上焦篇第一条“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑毒、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”病名虽多,其实分为两大类,即温热类和湿热类。本文重点讨论小儿外感温热类温病的一般传变规律。吴鞠通提出“凡病温者,始于上焦,在手太阴。...


 《温病条辨》上焦篇第一条“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑毒、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”病名虽多,其实分为两大类,即温热类和湿热类。本文重点讨论小儿外感温热类温病的一般传变规律。吴鞠通提出“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”这与小儿新感病证初期证候尤其吻合,但传变过程中的证候演变与叶吴的卫气营血理论及证治方药却不尽相同。
  小儿的体质有其独特的特征,如吴鞠通所言“小儿稚阴未长,稚阳未充”以及叶天士 “襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”的言论,因此外邪入侵多以温热病邪为主,受寒者也极易化热化火,故手太阴肺经的见证远多于足太阳膀胱经的见证,热证远多于寒证。然而除风温、暑温、湿温等具有疫疠性质的小儿外感温热病在传变过程真正按卫气营血及三焦传变外,大多数普通的外感温病没有典型的上述传变过程,或者传变过程中大烦、大渴、大汗等气分经证和“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐”的营血分证候已极少见。大多数外感温热病是起于手太阴肺经,终于足太阴脾经,遵循太阴手足经的传变特点,只有除极少数变证涉及少阴经、厥阴经。
  (一)太阴肺卫证候
  外感初期,温热之邪从口鼻而入,侵犯手太阴肺经。本经上于咽连于鼻外主皮毛,故属上焦肺卫证候:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗口渴,或不渴而咳,午后热甚。”为小儿常见的温热病证候。银翘散、桑菊饮为上焦肺卫证治的两个初始方剂。其中银翘散尤其常用,对以发热不恶寒,鼻塞流涕,喷嚏,或咳或渴,舌淡红苔薄白,脉浮数,指纹浮紫为主的证候疗效确切。而桑菊饮为辛凉轻剂,是为治疗风热咳嗽而设,仅用于喷嚏清涕、轻咳鼻痒、白晴红赤、眼屎泪多的一般风热证候,故应用机会远不如其它风热类方多。
  上焦温热类的另一个常见证是热毒聚喉。小儿为纯阳之体,六淫之邪皆从火化,何况本身病因就为温邪,邪从热化,聚邪生毒极为常见。银翘马勃散是上焦温热病邪犯咽喉的一个习用方。吴鞠通认为咽喉为肺系的主要门户,热毒闭在气分。气血壅滞,热毒腐血,甚可酿脓,自当清而解之。
  若邪热羁留,郁滞肺经,化燥化火,咽中不适。吴鞠通概括为:“燥气化火,清窍不利者,翘荷汤主之。”可见翘荷汤能解上焦温热燥气之毒。
  温热邪气自口鼻而入郁滞手太阴肺经,表卫失宣,清窍不利为其主要证候,属外感温病初期的传变过程。
  (二)太阴肺气证候
  在表之邪不解必传入里。小儿娇脏,病邪随手太阴肺经内传入气分,导致热邪入里,邪热壅肺,肺气闭阻,失于肃降而表现为太阴肺气证,以咳嗽剧烈,频频而作,喘急胸闷,身热汗出,舌红苔白或黄,脉弦数或指纹滞紫为主,治宜辛凉透热,宣肺降气,常用麻杏石甘汤。本型为温邪上受传变过程中一个必传或多传之证,儿科最为常见。麻杏石甘汤乃张仲景为因发汗或下后出现变证而设,虽不是鞠通所创,但《温病条辨》治疗咳喘的条文也说:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”麻杏石甘汤应为辛凉解表、宣肺降逆之透热降气之剂。麻黄辛温解表用量小,石膏辛寒折热用量大,麻黄的辛温在石膏强大的辛寒作用之下变成了辛凉而发挥解表作用;麻黄宣肺,杏仁降肺因而本方可宣肺降气。
  经麻杏石甘汤的辛宣清泄后,温热表邪得以透解,但肺热伏经不一定能清除,因而常表现出热郁太阴的肺气炽热证候。临床证见咳嗽痰黏,晨起或活动咳甚,唇红,舌红,咽红,鼻孔红(谓之“四红”,为肺经郁热之征象),苔薄黄,脉动数。治宜清肺解郁,选用钱仲阳名方泻白散。《小儿药证直诀》有言:“泻白散又名泻肺散治小儿肺盛,气急喘嗽。此为肺火郁结,窒塞不降,上气喘急者之良方。桑白地骨,情泄郁热,润肺之燥,以复其顺降之常,惟内热上扰,燥渴舌绛者为宜。”“胸满短气,气急喘嗽上气,当先散肺,散肺泻白散”。吴鞠通谓此方若兼一毫外感即不可用,否则咳嗽永无愈期。王孟英亦云“若肺不伤于热而伤于风寒者,诚有如鞠通所谓,必将邪气恋定而渐成劳怯矣。”若兼痰火者加黛蛤散清泻痰热;兼大肠热者加秦皮、生大黄清泻腑热;阴虚肺热者加生地、知母、花粉、丹皮或改用加减泻白散。
  (三)太阴痰湿证证候
  温热病在一般情况下经过上焦肺卫后会传入气分、营分或按脏腑相传而入胃。但在儿科则相对较少,多表现为动太阴脾湿的证候。肺脾同属太阴,脾为肺母,肺气闭郁,邪热内壅,故子病及母。病传足太阴脾经,使肺脾两脏之功能失常而手足经证候同现。病在太阴脾经出现痰湿阻遏现象,表现为热象不重的痰湿证即六安煎证,以咳嗽痰多,色白清稀量多,咳嗽或发声时喉中痰响,纳呆少食,舌淡苔白,脉滑,指纹滞紫为主,兼见胸闷,困倦乏力等。小儿阳常有余,热易与痰合或痰湿化热,如痰黏不易咳,鼻流浊涕,咽红舌红鼻孔红等热痰证候每每见到。我院已故名老中医胡伯安以景岳六安煎化裁成新制六安煎,即六安煎中的陈皮变花红,京半夏易法半夏,白芥子改葶苈子,余药不变,化痰而不燥,清痰而不伤阴,是临床屡用屡效之良方。除此外尚有温胆汤、清金化痰汤、清气化痰丸、贝母栝楼散、蒙石滚痰丸等清热化痰之方,既可增损药味而用之,也可合方组合于临床,使停伏于太阴肺脾经之痰一化了之。
  (四)太阴脾虚证候 
  在小儿温热病后期常有壮火食气或热邪伤阴之病理后果,以脾胃气虚和脾肺阴虚为常见。其表现多见低热而不规则,起浮不定,面色白而不华,精神疲倦不振,消瘦纳呆,大便溏薄,舌质白滑偏淡,脉细无力,指纹色淡,治宜益气健脾、调畅气机为法,当以六君子汤基础方酌情加入化痰药、导滞药、调肝药等。 
  “留得一分津液,存得一分生机”是温病学对温热病发展过程中特别是后期阶段的谆谆告诫,是历代温病学家花费一生实践所悟出的真理。《外感温热论》、《温病条辨》等名著,其宗旨即为去热存阴。因此在本辨证体系中后期润太阴之阴是小儿温热病复本治疗的重要环节。在儿科一般外感温热中很难传入下焦,其伤阴也常在太阴肺脾二经,临床用方常用吴鞠通所立的中上焦之方。《温病条辨》上焦篇有“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。”是谓热伤肺胃阴分之主方,临床以干咳无痰,或痰少而黏,不易咳出,口渴咽干,喉痒声嘶,手足心热,或咳嗽带血,午后潮热,舌红少苔,脉象细数等为主。故用沙参麦冬汤润肺胃之阴,解太阴郁热。若邪热仍未解,则应以调理脾胃之气阴为主,用王孟英之六神汤。其证可见病后不喜进食,或吃饭泡汤,口干多饮,皮肤干燥,大便干结,舌质偏红,舌苔多见光剥,亦有光红少津者。本证也许是热病的转归,也许是西药过度发汗退热所致,也可能为中医清热祛邪治疗中过用苦寒等造成的结果,故此型在儿童温病最后阶段极为常见。六神汤也成了儿科临床养脾阴之方,其实本方以四君子汤加淮山药与白扁豆而成,其应合了张景岳“善补阴者必阳中求之”这一至理名言。

 



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