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徐进秀等:中医证候规范化研究的思路与设想

来源:摘自《中国中医基础医学杂志》 作者:徐进秀等:中医证候规范化研究的思路与设想 2006-9-18
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摘要: 中医证候规范化研究迄今已逾20年,卫生行政部门、学术团体及众多学者在中医证候规范化研究方面从不同角度进行了探索,做了大量的工作,取得了不小的成就。中医现代化、规范化研究是中医、中西医结合工作者研究的重大课题。辨证论治是中医学的精髓,中医证候规范化、标准化是中医现代化的基础,是中医现代化研究的重中之重......


    中医证候规范化研究迄今已逾20年,卫生行政部门、学术团体及众多学者在中医证候规范化研究方面从不同角度进行了探索,做了大量的工作,取得了不小的成就。中医现代化、规范化研究是中医、中西医结合工作者研究的重大课题。辨证论治是中医学的精髓,中医证候规范化、标准化是中医现代化的基础,是中医现代化研究的重中之重。笔者就中医证候规范化研究的思路与设想探讨如下,以抛砖引玉。

    l  中医证候研究现状与存在的问题
    在中医学发展的历史长河中,中医历代医家经过长期艰苦的探索,使实践与理论不断地相互印证、升华、积淀,创立了辨证论治的理论体系,而证候是辨证论治的核心,是中医治病的归宿点,证候诊断的正确与否,直接关系着临床治疗的效果。由于中医学植根于中国传统文化的土壤中,打上了传统文化鲜明的思辨性、哲理性的烙印,独特的视角与思维方式,既成就了中医独具特色的优势,也带有自身的先天不足,从而使证候的概念模糊不清,其内涵与外延广泛而不十分确切,证候与病名、症状等术语的划分不严格,称谓繁杂,内容交错,随意性较大,缺乏统一的标准。这使中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约,不利于中西医理论与临床的相互沟通与交叉渗透,不利于自身的学术交流与对外交流。自20世纪80年代以来,中医药学术界及卫生行政管理部门已意识到这个问题,并达成了共识:中医证候诊断的客观化、标准化已提到了议程,进行了探索与研究,如80年代出版了《中医证候鉴别诊断学>及诸版中医诊断学教材,国家中医药管理局颁布了《中医病症诊断疗效标准》;著名的学者邓铁涛著《中医证候规范》,雷顺群著《中医系统辨证学》,学术期刊发表了众多的证候研究的学术论文;国家标准有《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医系统辨证学》等证候专著对证候的诊断标准作了系统的归纳总结。各专业学会及卫生部药政局也制定了某些疾病的证候诊断标准。这些专著的问世、诊断标准的的相关研究与颁布,对推动中医证候规范化作出了突出的贡献,使证候的标准化迈上了一个新台阶。但离真正的证候规范化还有一定的距离,还要做大量的工作。目前存在的问题主要有以下几个方面:

①尚未有一部权威的、具有法律效应的《中医证候诊断标准》,证候诊断标准远未统一,临床诊疗的可操作性和准确性差。②证候的诊断标准未考虑病的影响及构成同一证的基本元素(主症、次症、兼证、舌脉),在不同的病种中其主次地位是可变的,构成证的基本元素模糊不清以及证候诊断的简单叠加。③临床分型代替辨证,机械地将一病(西医诊断命名的病)固定几个证型,一型固定一方,按图索骥,对号入座,缺乏应变能力,背离了中医因人、因时、因地制宜的原则,主观随意性大,每个医生都有自己的分型标准,认识难于统一。④热衷于中医证候实质的研究,以现代医学的生理、病理、诊疗技术来研究中医证候的本质是必要的,但由于中医理论本身的宏观性和哲学性以及证候的多态性、动态性、复杂性等特点,某一证候的本质要涉及到现代医学的多个系统与器官、组织,难以通过某几个指标来定性、定量一个证候,还需经过漫长的理论探索与临床实践验证才能下结论。

    2中医证候研究的指导原则
    2.1  中医名词术语的规范化研究
    要实现中医证候的规范化,必须首先实现中医名词术语的规范化、标准化。因为证候是疾病发生发展和演变过程中某一病理阶段本质的反映,它以一系列相关的脉证为依据而作出诊断,这些脉症又涉及到中医生理、病理、解剖、组织等概念,如在诊断链中的某一概念模糊不清,势必影响证候诊断的准确性。如饮食减少这一症状就有食欲不振、食欲减退、食少、纳呆、纳差等表述形式,可见于脾实证,也可见于脾虚证。若我们加以规范,食欲不振或食欲减退取其概念之一,由于脾虚不运所致,见于脾气虚(阳)证;纳呆视为胃不能腐熟、消磨水谷,或脾为湿困、运化不及所致,结合其他脉证就可诊断为食滞中脘或湿困脾胃证;而食少是一个中性的概念,虚实均可使用。中医证候诊断标准多样,各标准间有较大差异,学术流派众多,以及思辨特点等是产生这一现象的根源。很大程度上是由于对某些关键症状或名词术语存在认识上的不同。

    2.2确定命名原则
    证候的命名应遵循科学性、实践性、传统性、精炼性的原则。科学性:能揭示疾病阶段的主要矛盾和不同疾病的共同矛盾;实践性:能运用于临床、如实描述临床辨证特点;传统性:要在文献整理的基础上,筛选出科学合理而又临床沿用的证名作为规范的通用名,而废弃那些不科学或生僻难见的证名;精炼性:证名用词应具有较强的概括力和准确性,力求表达清楚,准确精炼,文字简洁扼要。

    2.3确定证候的分类体系
    根据证候本身共性与个性的对立统一,应当具有精确的划分原则和统一的分类标准。①必须使所分出的类别名称与其内涵相对应,保证各子项之和正好与母项相等。如脾气虚、脾阳虚、中气下陷、脾不统血这些“子证”之和恰好等于脾气虚证这一“母证”。②证候分类必须有一个统一的标准,如按传统的八纲辨证、六经辨证等分类,还是按现代学科来分类,分为内科证候、妇科证候等,抑或按脏腑组织部位分类。③兼顾传统性与科学性的结合,应以传统的分类方法为主,结合现代医学的科学分类方法及逻辑方法,将中医证候分为层次分明、门类齐全、科学实用的证候模式。

    2.4确定证候的结构与层次
    用现代逻辑方法或层次分析法去探询证候的结构规律,有利于对证候命名的系统化、科学化、规范化,避免证候概念的重叠,减少特异性、准确性差的弊端。可将繁杂的证候分为若干个由高级到低级、由客观到具体的立体层次结构,使临床的任意证候都是在这个结构体系中取某几个单元而成,通常的证候称谓只不过是这个层次结构的外在躯壳,临床证候与这个层次结构体系存在着严密的对应关系。

    2.5  多学科研究相结合,处理好继承与创新的关系
    中医证候的规范化、标准化研究是一个庞大的系统工程,虽然这是一项继承整理工作,但若引入现代科学技术与方法则可收到事半功倍的效果。如应用计算机数据分析系统、人工数据库及应用神经元网络、模糊数学、概率逻辑、知识工程等理论与方法,对不同疾病中所出现的共同证候来揭示证的本质,进行证候的客观化、标准化研究,将CT、MRI、内窥镜及实验室检测指标作为中医证候的补充诊断依据。但在多学科研究时应以传统的中医理论为本体,以现代研究方法为我所用,充分考虑到中医证候形成的基础是中医理论与临床,以阴阳五行学说、藏象学说、病因病机等为指导,是构成证候体系的框架,并植根于临床的土壤中,进行归纳、综合、鉴别与创新,探索出一套符合中医本质的、更具有可行性和操作性的研究与整理方法。实现一种以固有的概念为主体,通过吸收、融合、创新与提高,完成中医证候的规范化,使之既保留中医文化母体精神实质,而内容形式、格调与方法又适应现代科技、现代医学的主流体系。

    2.6系统设计,统一规划
    鉴于中医证候规范化研究的复杂性、艰巨性,必须有系统设计,统一规划,由各中医院校、各大中医院与各专业学会具体规划、制定标准,由卫生行政主管部门统一组织、协调、颁布,并给予财力、物力、人力方面的支持。虽然每一具体病证的诊断标准可分批制定和颁发实施,但病、证体系的建立则应总体完成,不能没有整体框架设计而进行具体施工。证候的规范化研究不是一蹴而就,也不是一成不变的,随着社会的发展,现代科技、现代医学的进步,疾病谱、人体的内外环境等方面的条件都在不断发生变化,中医证候也会出现新情况、新内容,因此每隔一定时间应对原有的证候诊断标准进行重新评价、补充、修订,这符合唯物辩证法原理,符合自然科学的发展规律,也符合中医“阴阳相错,而变有生”的生命观及“亢则害,承乃制,制则生化”的疾病观。

    2.7  正确认识与证相关的问题
    要对证候概念本质进行深入研究,就应该首先理清病、证、症的关系。所谓“证”是指不同疾病中所共有的本质属性,“症”则是构成证候的基本要素。证的研究不能独立于“病”之外,《伤寒论》以药明证,以方明证,即采用一方对应于一个证候的方法,既辨病又辨证,首先通过辨病,从整体上获得对该病病性、病位、发展变化规律及转归预后等方面的了解,把握贯穿该病过程的始终,并规定其发生发展的基本矛盾,才可能对各个发展阶段和不同条件影响下所表现的证候现象作出正确的分析和评价,得出符合该阶段病理变化性质的“证”的诊断。在辨证论治过程中,把握疾病的病机是关键,病机就是由许多症状通过某种内在关系有机联系起来的证候,患者在各种内、外病因的作用下,产生症状的过程,这种短暂的过程,是最终产生的各种临床表现的中心环节。故对病机的认识是辨证过程的灵魂和终结,病机既是表现于外的临床症状、体征的反映,也是病、证的内在反映。因此,研究证的规范化,必须正确认识证在辨证论治中的地位与作用,病与证的关系、证与症的关系、证与病机的关系、证与治疗的关系、证与方药的关系等相关问题。

    3中医证候规范化研究的内容
    3.1  证候与概念的规范化研究
    证候又称证型、病证,简称证,是认识、诊断疾病的前提。证候概念产生的历史渊源极为复杂。《黄帝内经》首先提出了宏观层次的证的概念,如虚、实、寒、热、阴、阳等,奠定了证候概念的基础,纠正了病与证的模糊概念。《伤寒论》创立了六经辨证体系,强调“汤方辨证”,其113方都是证随方名,方由证立,有一证必有一方,有是证必用是方,方证一体,使诸汤方与六经的“证”形成了牢固的对应关系。后世医家在此基础上不断创新、发展,提炼出作为证候核心的八纲概念,从此证作为反映疾病共性特征的术语,成为中医诊断的特有名称,辨证论治体系业已形成,并臻于完善。由于中医学术流派众多,受各医家的学术观点与临床经验习惯的影响,历代医家对同一疾病与证候存在认识上的差异,以及中医特有的思维方式,使得证候与概念表述形式难以统一,缺乏严谨、规范,出现一证多名、同证异名的现象,或中西医概念混用、混称,病、证、症及病种与病类、症名与证候等概念混淆,称谓繁杂,内容交错,概念上具有歧义性,临床运用具有很大的随意性。因此,只有对证候概念进行规范化、标准化,才能准确地揭示疾病的本质,对疾病作出正确的证候诊断。

    对中医证候与概念的规范化研究,可采用以下几种方法:①文献学方法:对历代中医文献、现代高等院校各版本教材(尤其是中医诊断学、中医基础学)、中医或中西医结合期刊文献资料及国家卫生行政管理部门、各专业学会颁行的诊断标准或证候专著进行归纳、总结,可借助于电子计算机数据处理系统,筛选出科学合理、符合中医理论内涵,为多数人所接受的证候名称与证候概念。②临床流行病学调查方法:对历代名医医案及现代名老中医的临床验案、相当规模的医院住院病人、门诊病人的临床证候、主症进行系统分析、统计,找出同一证候不同证名出现的频率及组成某一证候主症、次症的要素,从而确定其证名与概念。③要把证放到病、证、方、药这一体系中考察研究它的概念、诊断等问题,证是疾病过程中某一特定时期具有特征性病机变化的机体整体反应状态,证出现于疾病过程之中而不能独立于疾病之外,任何离开了具体病的证都是不可思议的。

    3.2名词术语规范化研究
    中医名词术语的规范化、标准化,是证候概念准确、诊断标准统一的前提。中医学在人体的生理、病理、诊断、治疗中诸多名词术语的概念模糊不清,描述各异,一义多词、一词多义现象比比皆是,如恶风、恶寒、畏寒、畏冷、战栗等等均指怕冷,既可见于实证,也可见于虚证,应用起来无所适从。产生这些现象的根源除了学术流派、医家的治学经验等外,还由于古今词义、古文通假、古代语法、句法等特点及古文修辞方法等方面的原因。因此,解决的方法除了文献学方法考证外,注意以现代语言表述形式来统一中医药学中的名词术语概念。症状是构成证候的要素,因此症状概念的规范化是证候规范化的前提,是最重要、最基本的。

    3.3证候诊断标准规范化研究
    3.3.1  诊断标准的确定  中医证候的诊断在历史上存在着混乱的局面,这一现象一直延续至今,诊断方式、方法不一,其中所涵盖的症状繁杂多样,或者证候的内涵过于宽泛,不同证候之间互有重叠,缺乏特异性;或者是缺少对诊断有决定性意义的特异性症状,使证候诊断标准难以统一,诊断依据有随意性,诊断标准多样,各标准间差异较多,因此制定一个规范的诊断标准是当务之急。它除了必须遵循科学性、实用性、继承性原则外,尚应体现辨证的系统性和发展性,证候的特异性和稳定性。在临床上构成中医证候的要素主要包括四个方面:①主症,即该证候的主要突出症状,反应疾病的主要特征。具有一定的特异性。②兼证:即次要症状,是作为主症的补充症状。③舌象、脉象:也是构成证候不可或缺的条件,对某些证候的特异性较高,如苔黄腻、脉濡数是湿热证的主要表现之一。④参考条件:局部体征或理化检查指标,是对证候诊断的补充,随着证候现代化研究的不断深化,某些理化检查指标可以作为某个证候的特异性指标,或反应其轻重程度的量化指标。如木糖排泄率和唾液淀粉酶负荷试验已作为公认的脾虚证的诊断指标之一,对于前三项诊断标准的规范化主要通过文献学方法和数学方法进行。    

    3.3.2  证候诊断的结构层次  确定证候诊断标准还要考虑病、证、症的关系。首先,证同而临床表现又因病而异,表现为:①同证异病主症与次症不同。②同证异病有特异性表现。③同一证因病不同,其病理表现不一。其次,同证演变发展趋势不同。因此病种不同,其主症、次症、兼证、舌脉表现也有差异,诊断标准亦应因病而异。解决的方法是将证候合理地划分为不同的多极结构层次,既遵循共性法则,又兼顾特异性、个体化原则,以适应临床诊断的灵活性。如气虚证可分为以下四级结构层次,一级结构即属虚证范畴,是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、气、血这些核心证候,在书面诊断中不必写出,或已隐含于下级证候概念中。气虚证为二级结构,是机体脏腑功能衰退,元气不足而出现的全身性证候的总称,临床表现为神疲乏力,呼吸气短,语声低微,少气懒言,食欲不振,面色光白,舌淡、脉虚细无力等。三级结构即随疾病出现的脏腑部位不同而表现为不同的气虚证,其主症、次症也有区别,如心气虚证以心悸、怔忡为主症,肺气虚证以喘咳气短,自汗畏风、易于感冒为必备症。四级结构即根据病种、病理演变发展趋势、病人的体质、心理、地理、社会环境及西医病理与理化检测指标,在二级证候的基础上加以微调、细化,使证候更准确地反映当前疾病状态的病理本质,使治疗更具针对性。如脾气虚夹湿证反映了脾气虚是主要病理矛盾,又因气虚不能运湿而致水湿内停,且水湿较轻,为次要病理。脾胃气阴两虚证反映了脾气虚又同时存在胃阴不足,后者可以有口燥咽干,舌红少苔等阴虚症状,也可以胃镜象为诊断依据。脾胃气虚夹瘀证,揭示了脾气虚的基础上又兼有血瘀证,可以看作是复合证候。一个特定的证候可能是四级甚至是五级结构系统,也可能是三级或二级结构层次,因证而异。

    证候的结构可分为若干级层次,可以阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、气、血为一级证候,他它是确认任意临床证候和所有临床证候内涵的规范标准,因为它能准确表征和规范人体正邪抗争的状态和趋势,是证候对象本质属性的总和,对疾病现象采用定性和复合时空等范畴进行规范化处理,因而构成诊断证候的总的准则。表.里、气.血是关于病位的一对范畴,寒一热是关于病性的一对范畴;虚.实是关于病势的一对范畴;阴阳是关于复合时空的一对范畴可以用现代数学和物理学的观点分析,证候的一级结构是一个变量系统,具有希尔伯特空间基本性质。临床的任意证候都是在这个函数空间中取某几值域而成,因而所有的临床证候也就可以看成是由阴、阳、表、里、寒、热、虚、实、气、血排列组合而成的统一辨证体系,因而可以利用电子计算机模拟临床试验及病档资料建立数学模型,随机抽样论证,然后根据统计学处理,以验证找出证候诊断的规范标准。中医学比较定型的证候有300个左右,处于不同层次中的各种证候之间,不仅具有相邻的关系,而且还有相继的关系,使中医证候的层次更加分明,令其结构趋于立体化,有利于进一步探求更加接近于临床的最优化的层次结构模式,如何探求一种为大多数人所接受的理想的分类方法,是证候诊断规范化的关键,是今后需要研究的重大课题。

    3.4  中医证侯的现代化研究
    应用现代技术进行中医证候的客观化研究是中医证候走向规范化的必由之路,近几十年来有关中医证候的现代研究已取得了一定进展,如四诊信息的客观化、定量化研究,奠定了证候客观化研究的基础;常见证候的动物模型研究、现代机理及中医证候与相关指标关系的研究取得了一些进展。中医证候的现代化研究应从以下几个方面进行突破。

    3.4.1  中医证候动物模型的研究  
    这是一个目前开展最多的研究领域。动物实验研究是临床研究的基础,或是通过造模分析、验证、解释临床证候与相关指标的关系,分柝、归纳某个中医证候的现代物质基础,找出该证候的特异性指标,对揭示中医证候的病理本质,使证候诊断客观化、标准化具有不可替代的作用。但由于受实验动物、样本数量、造模方式、观测指标等因素的影响,证候实质研究的结果不集中,缺乏稳定性,对某一疾病的证候分型标准尚未统一,因此实验结果的可靠性、科学性、重复性大打折扣,真正有可信度、值得临床推广应用的结果较少,有待于以严谨、求实的态度进一步改进,提高动物实验研究的水平。

    3.4.2  中医证候临床指标相关性研究  运用现代科研方法,从生理、病理、能量代谢、微量元素、神经内分泌改变、免疫功能、血流动力学、各种生化指标等来研究某种疾病常见证候与指标的关系,借以了解其现代病理实质,解释相关证候的临床症状、体征,从而找出某项指标与某一证候的本质联系与内在规律,这在方法学上与实际应用中都为中医证候的规范化、标准化奠定了基础。但目前已认识到多种证候的发生不可能归结为某一个特殊病因及某一病理部位,不可能找出一个单一的特异性指标,试图找到对应某一证候的金指标可能是徒劳的,这启示我们应该给中医证候研究动物实验热降降温,研究思路与方法有待于改进。避免以数学分析和病理模型取代中医辨证,避免低水平的重复,少走弯路,避免将实验指标绝对化。如对有关西医实验指标,在不同的疾病中将其有机地组合成特定的指标群,并将之赋以全新的中医学意义,作为中医证候诊断的依据之一。

    3.4.3整体宏观研究与实验室微观研究的有机结合  中医证候规范化研究引入现代研究是必要的、可能的,但应建立在中医学理论自身规律的基础上,将中医整体、综合、宏观的优势和西医局部分析、微观的长处有机的结合,完美的统一,充分利用中医学中具有思辨性的哲学思维方法与对复杂现象的非线性思维,并在中医理论的指导下,再从生理、病理、分子生物学、细胞学、免疫学等角度及数学信息、绿色理化、环境生态等基础学科知识来阐明中医证候实质,将整体与局部研究有机地结合,这样搞出的成果,既符合中医学自身的特色,充分反映中医的本质,同时又借鉴了西医学中有关的成分为我所用,为中医证候的规范化、客观化研究开辟了一条新的道路,为临床提供了广阔的应用前景。如在方证问卷量表标准的基础上,可对相近病机的各方进行同样的证候学研究,最终可确定某一证候学的客观标准,由此建立中医证候学研究的新方法、新思路,是中医证候学符合真正的中医思维模式,同时又具有科学化标准。在确立某一证候学的标准之后,可继续沿用此路线、方法,研究整个中医证候学的其他证类。

    3.4.4  依循证医学方法指导证候规范化研究
    循证医学是遵循当前最好的临床研究证据的医学实践过程。循证医学强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最适宜和有力的证据:通过严谨的判断,将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的病人。循证医学要求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据。从循证医学基本原理出发,有助于解决中医证候规范化研究中存在的问题:①中医证候的诊断缺乏统一的标准;②中医证候研究的临床与实验研究缺少大样本随机对照资料;③中医重个人临床经验、临床技能,轻临床诊断客观指标;④缺少符合中医理论特点、学术界认可的证候诊断评价指标体系与评价方法;⑤在中医期刊论文中,符合分组对照试验(RCT Rand omized Controll Trim)标准的文章较少,不利于中医证候研究中进行荟萃分析。因此,循证医学是发掘和创新传统医学的积极措施,对中医证候的研究、整理及规范化具有重要的现实价值。


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