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刘景源:叶天士《外感温热篇》前十条阐释——温热病与湿热病气分证的治法

来源:摘自《中国中医药》 作者:刘景源 2006-9-18
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摘要: 不论是温热病还是湿热病均可发生。因其证候类型较多,且有温热与湿热之别,故治法亦多。叶天士在《外感温热篇》第六条、第七条和第十条中,分别论述了温热病与湿热病气分证的治法。1温热邪气留连气分的治法《外感温热篇》第六条在第四条、第五条论述了温病热人营分的证治之后,又继续论述了温热邪气已不在卫分,但又未入......


    证是温病中最常见的证候类型。不论是温热病还是湿热病均可发生。因其证候类型较多,且有温热与湿热之别,故治法亦多。叶天士在《外感温热篇》第六条、第七条和第十条中,分别论述了温热病与湿热病气分证的治法。

    1温热邪气留连气分的治法
    《外感温热篇》第六条在第四条、第五条论述了温病热人营分的证治之后,又继续论述了温热邪气已不在卫分,但又未入营分,而是始终留连气分的治法及战汗的病机与预后。
    叶天士说:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪。法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣;更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知“。

    1.1战汗的病机与治法
    温热邪气已不在卫分,但又未深入营分,而是始终留连气分,一般是由邪气盛而正气不衰、正邪持续相争所致。其临床表现为:高热恶热、心烦口渴、舌红苔黄、脉数有力。在这种情况下,可以寄希望于战汗,通过战汗使邪气外透而病解。
    战汗一般发生在气分证第六、七日左右。其“战“字有两方面的含义:一是指战汗的病机乃正邪交争,即在邪气流连气分的过程中,邪气盛而正气不衰,正邪相峙,势均力敌,激烈争战。一是指战汗的临床表现为高热寒战,全身战口甚至四肢厥冷,脉沉伏不出,继则全身大汗。由此可见,战汗是正气奋起,鼓邪外出之兆。其高热寒战,正是阳气与津液内聚、正邪激争于里的表现,故每见战后汗出邪退而病解。

    对于邪气留连气分时促使其战汗的治疗方法,叶氏提出“法宜益胃“之论。所谓“益胃”并非以甘温之品如党参、黄芪之类补益胃气,而是用甘寒清养之品益胃生津,以解胃中之燥热干涩。俟津液盛,汗源充,则气机通畅而作战汗。战后正气驱邪外达,腠理开泄,则邪随汗解。即叶氏所谓“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”。王孟英在本条按语中云:“可见益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也“。陈光淞之按语亦云:“益胃之法,如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方,均可采用;热盛者食西瓜;战时饮米汤、白水。所谓令邪与汗并,热达腠开,得通泄也“。王、陈二家之按,皆对叶氏之论做了很好的阐释,颇堪效法。

    1.2战汗的预后
    气分证已作战汗的预后一般有 3种情况。

    1.2.1战汗之后邪退正虚,阳气未复
    叶氏指出:“解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证“。这就是说,战汗之后,邪从汗解,其邪热虽退,阳气亦随汗出而外泄。因为邪虽退而正气亦虚,阳气未复,不能布达周身,所以在热退之后其肌肤即逐渐转冷。同时,因其气虚而功能低下,又每见倦怠嗜卧,不欲言语。但是,切按其脉,虽因气虚鼓动无力而呈虚软无力之象,却从容和缓而节律匀整。
    由此可知,此乃邪退正虚之兆,并非阳气虚脱之危证。叶氏在此特别强调:“但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证“。
    可见,脉诊是辨战汗之后是否发生虚脱的关键,临床切不可忽视。在这种情况下,医生或家属千万不要误认为病人已生命垂危而惊慌失措,以致频繁地进行呼唤。这样做反而会扰乱其神志,使其烦躁不安,从而更耗损正气。应当让病人安静舒适地卧床休息,以调养正气,使阳气尽早恢复。一般来说,经过一昼夜之后,则阳气来复,布散周身,其肤冷自除而周身温暖如常,病体即趋康复。

    1.2.2战汗之后阳气虚脱
    叶氏指出:”若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣“。这就是说,战汗之后,阳气随汗出而脱。此时无论邪气已退或未退,其阳气先脱已成阳气虚脱之危重证候。因阳气外脱,阴气内盛,将成浮阳外越之势,故浮阳扰动,脉来急疾,躁扰不卧。脉来急疾又必见躁动而节律不匀整之象,即如《灵枢·热病》所云:“热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生”。其肤冷乃由阳气虚脱、不达周身所致。汗出乃阳气失于固摄之兆。战汗之后,肤冷汗出与脉躁疾、躁扰不卧并见,乃阳气虚脱之确征。在这种情况下,急当益气固脱,方用生脉散。若进而见四肢厥逆,冷汗淋漓,则为亡阳之兆,急用参附汤,以大剂人参、附子,益气固脱与回阳救逆并施。俟阳气回复后,若邪气已退,则有愈之机;若邪仍未退,热势又起,则当再随其证而辨治。

    1.2.3邪气强盛,一战不解,再作战汗而愈
    叶氏指出:“更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知”。这就是说,有时由于邪气强盛,正气不能通过一次战汗而驱邪外出,乃致战汗之后病仍不解。因战汗之后正气亦伤,故须待停一、二日后,待正气得以恢复,再作战汗方解。此外,临床亦有反复战汗数次而始愈者。学者对此应有所了解临床才不致发生疑惑。
    此处应当指出的是,叶氏所谓“邪盛正虚”,其关键在于邪气强盛。正因为邪气强盛,才致正气相对力弱,不能一战而鼓邪外出,须停一、二日再战而愈。也就是说,其“正虚”当是与“邪盛”相对比而言,并非指真正之“虚”。若正气虚无力与邪气激争,也就不可能出现战汗。其既能一战而再战,正说明正气仍有与邪气激争之力,只不过由于邪气强盛,正气不能一战而驱之罢了。   
 
    2湿邪留滞三焦气分治法
    叶天士在《外感温热篇》第七条承上条继续论述了湿热邪气留滞三焦气分的治法,并与伤寒少阳病进行比较。他说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半;此则分消上下之势。随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括”。
    “再论气病有不传血分,而邪留三焦”是紧承上条而言。上条已详论温热邪气不传人营分、血分而始终留连气分的治法,本条则进一步论述湿热邪气不传人营分、血分而留滞三焦气分的治法。文中之“邪留三焦”虽未明言邪气的性质,但视其治法及所用方、药以测其证,并进而审证求因,则可肯定是湿热邪气为患。

    “亦如伤寒中少阳病也”,是指出三焦与胆同属少阳,共同主司人体气机之升降出入,为气机之枢。故温病中湿热邪气留滞少阳三焦气分与伤寒病中寒邪侵袭足少阳胆之病变皆以枢机不利、气机阻滞、升降出入失常为特点。从临床表现来看,二者皆可见寒热往来及呕恶不欲饮食。其所以恶寒是因邪阻少阳、枢机不利、卫气不得宣发于表、卫外失司所致。其所以发热乃阳气被郁,奋起鼓动,正邪相争之兆。因正邪反复交争,互有胜负,邪胜而气滞阳郁则恶寒,正胜与邪抗争则发热,故其恶寒与发热往来交替,反复不已。其病机可概括为:邪进则恶寒,正争则发热。邪阻少阳,枢机不利,脾胃升降失司,故呕恶而不欲饮食。因手少阳三焦与足少阳胆二者之病变皆以枢机不利为主,故其治疗亦皆以疏利气机为法。

    三焦与胆虽同属少阳,为气机之枢,然其又有手少阳与足少阳之别,且湿热病与伤寒之邪气性质有异,故二者在生理功能、病理变化及治疗上又有所不同。足少阳胆经介于表里之间,是为半表半里,乃气机表里出入之枢。寒邪侵袭足少阳胆经,枢机不利,则气机表里出入阻滞,临床每见寒热往来、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、心烦、喜呕、舌苔薄白、脉弦。因其病机为邪在半表半里,表里出入失司,故治当“和解表里之半”,以疏利气机,解表和里,代表方剂如《伤寒论》中之小柴胡汤。

    三焦贯通身之上下,为阳气与水液运行之通道,手少阳三焦经乃气机上下升降之枢。湿热邪气留滞于少阳三焦气分,枢机不利,则气机上下升降阻滞,水道不通,临床每见寒热往来、头目眩晕、胸脘痞闷、呕恶、腹胀、不欲饮食、小便不利、舌苔厚腻、脉濡。因其病机为邪留三焦,上下升降失司,故治当“分消上下之势”,以疏利气机,通调水道。

    总之,温病中之邪留三焦与伤寒中之少阳病虽有相同之处,但因其病因病机有异,证候不同,故治法亦有“彼则和解表里之半;此则分消上下之势”的相应变化,此即叶氏所云“随证变法”之谓。
    对湿热邪气留滞三焦气分的治法叶氏不仅提出以“分消上下之势”为法,而且以“如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”为例,进一步指出了具体方药的运用。

    所谓“分消上下之势”即分消走泄法。分消是指用祛除湿热邪气的药物,使三焦湿热分道而消。如上焦用辛宣芳化、轻开肺气之品,使湿热从表而解;中焦用辛温开郁、苦温燥湿之品,以辛开苦降,燥湿化浊,湿祛则热不独存;下焦用淡渗利湿之品,使湿热从小便而驱。三焦药物同用共成分消上、中、下之势,使邪有出路,弥漫三焦之湿热分而解之。走泄是指用流动行气之品以宣畅气机,气行则湿动,从而达到行气祛湿、宣泄湿热之目的。由此可见,所谓分消走泄,即指用祛除三焦湿热、理气行滞的药物,行气祛湿,从而使留滞三焦气分的湿热邪气分道而消,得以宣泄。

    叶氏所列举的杏、朴、苓3味,实际上是3类药物的代表。杏仁轻开上焦肺气。肺气宣通则湿热得以外宣下泄,使邪有出路。厚朴行气燥湿,宣畅中焦,使脾胃升降相因,则湿浊可化,湿祛热亦不独存。茯苓不仅有健脾以促水湿运化之功,且更具淡渗利湿之性,可导湿热从下焦而渗泄。三药相伍,开上、畅中、渗下三者同用,理气与健脾并施,共成分消走泄之法。温胆汤中陈皮、枳实辛开苦降,理气行滞燥湿,且宣通上焦肺气。茯苓、炙甘草健脾益气以促使水湿之运化,且茯苓淡渗利湿,导湿热下行。半夏燥湿开郁以畅中焦。竹茹清热化痰和胃。六药相伍,开上、畅中、渗下与理气、健脾之功兼备,是为分消走泄法之代表方剂。

    “因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括”之论,是言湿热邪气留滞三焦的病变,仍属气分证范畴。正因如此,就有可能通过分消走泄之治,使气机畅达,从而阳气得以宣通,奋起驱邪,正邪激争而作战汗,通过战汗而开通门户,使邪从汗解。“转疟之机括”亦指分消走泄,宣畅气机而言。疟乃少阳之病,其机理为邪气欲进而正气驱邪,正邪反复交争,故寒热往来,反复发作。湿热邪气留滞三焦气分,由于湿邪阻滞,气机不畅,而致阳气郁遏。阳气郁遏则湿更不化,因而形成湿愈滞则阳愈郁,阳愈郁则湿愈滞的局面。由于邪无出路,阳郁不宣,正气被困而不能驱邪,故裹结粘滞,缠绵难解。治以分消走泄之法,使裹结粘滞之邪得以松动开泄,阳气得以伸展宣通,促其正气起而驱邪,则成正邪反复交争之势。如此,则转为与疟疾相同之机理,再因势利导,继续治以分消走泄之法,则留滞三焦气分之湿热邪气可得以解除。

    应当指出,叶氏本条所论乃湿热邪气留滞三焦气分之治。因其以湿邪为重,热蕴湿中,湿不祛则热不能清,故虽有热邪,却不能用寒凉之品,以免冰伏之患。其用分消走泄之法,选取杏、朴、苓等类或温胆汤,旨在祛湿行气,使湿祛则热不独存。唯此类药物多属温燥、渗利之品,用于湿热邪气留滞三焦则佳,而对温热邪气留连气分者却又当禁,以防助热耗津。由此可见,上条与本条所论虽同为气分证,然因其有温热病与湿热病之别,故治法却又迥异,临床当详审其证而辨治。

    3湿热病气分证下法的运用
    叶天士在《外感温热篇》第十条中,承第七条而进一步阐述在湿热病气分证的治疗中,下法的运用及其与伤寒下法之不同。他说:“再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳阴胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣“。

    第七条论述了湿热邪气不传人血分而留滞三焦气分的治法,其用开上、畅中、渗下之品以分消走泄,使邪有出路,湿热从外而解。本条又进一步指出,三焦气分湿热不得从外而解,则“必致成里结”。至于里结的部位是“在阳明胃与肠也“。究其原因,乃由湿热阻滞气机、脾胃升降失司、食滞内停、湿热夹食滞粘滞胃肠、结聚不下所致。因其湿热夹食滞里结于胃肠,非攻下不能去,故“亦须用下法”。至于“不可以气血之分,就不可下也“之论,是指出:温热伤津,导致阳明燥结,不及时攻下,热邪无出路,即有深入血分之虞。必急用攻下,方能泄热存阴,防其深入血分而耗血动血,或深人下焦,消灼真阴,是攻下即可阻其传人血分也。而湿热邪气氤氲粘滞,始终留滞三焦气分,既不传血分,一般又不伤津,故多治以清化,而少用攻下。但若湿热夹食滞粘滞胃肠,已成阳明里结之证,则又非攻下而不能解,故其虽无传人血分之势,但“亦须用下法“,不能拘泥于其留滞气分不传血分就认为不可攻下。也就是说,是否用攻下法,不在于气分之邪是否有传人血分之趋势,而取决于是否有“里结”。凡里结于阳明胃肠者,无论是燥热还是湿热,也无论其有无传人血分之势,均须用下法。

    4温病与伤寒下法运用的不同
    伤寒的阳明腑实证与温病的湿热里结阳明胃肠之证均可用下法,但由于病因、病机、证候不同,其攻下药物的配伍及运用亦有所别。“但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛“一句,指出伤寒阳明腑实证是寒邪化热入里,阳明热盛,消灼津液,而致肠燥便秘,燥热内结。其症见身热恶热、日晡潮热、神昏谵语、汗出口渴、唇焦咽燥、小便短赤、大便秘结、腹满痛拒按、舌苔黄厚而燥、甚则焦黑起芒刺、脉沉实有力。因其津液愈伤则燥结愈甚,燥结愈甚则津液愈伤,故必投以苦寒重剂猛攻急下,方能收泄热存阴之功。张仲景《伤寒论》之大承气汤,以大剂量之大黄、芒硝与厚朴、枳实相配,其荡涤破滞,攻下燥结之力甚强,是峻下实热燥结之代表方剂。“此多湿邪内搏,下之宜轻“一句,指出湿热里结之证,乃湿热夹食滞粘滞于胃肠所致。其症见身热、呕恶、脘痞、腹胀、大便溏臭不爽、色如黄酱、内夹不消化之食物、舌苔黄腻、脉濡数。因湿性粘滞,难以速除,非一攻可尽,且投以重剂猛攻急下,反易损伤脾胃阳气,而致洞泄不止,故宜以轻下、缓下之剂从容图之。俞根初《通俗伤寒论》之枳实导滞汤,由大黄、枳实、厚朴、槟榔、黄连、连翘、紫草、木通、山楂、神曲、生甘草组成。方中药物可分为攻下、行气、祛湿、清热、消导5类,合而共奏导滞通下、清化湿热之功。因其方中药物用量皆极轻,攻下之力缓,不至于损伤正气,故可连续服用,直至湿热里结尽除为止。此方堪称轻下湿热里结之代表。

    伤寒之阳明腑实证见大便燥结不通,攻下之后若见大便溏,说明燥结已去,邪气尽解,即当停药,不可再行攻下,以防损伤阳气,即叶氏所云:“伤寒大便溏为邪已尽,不可再下“。湿温病中湿热夹食滞粘滞胃肠,见大便溏滞,用轻下之剂后大便仍溏者,乃湿邪未尽之征,必再连续用药,反复下之,直至大便已硬为止。因为大便由溏而转燥转硬,说明湿邪已尽除,故不可再用攻下,以防损伤正气,即叶氏所云:“湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣”。简言之,伤寒之阳明腑实证以大便燥结为可下之征,以大便溏为停下之度;而湿热病之阳明里结证则以大便溏为可下之征,以大便硬为停下之度。


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