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李兴培:应当尽快推广“煮散”剂型

来源:www.chinesemedicines.net 作者:李兴培:应当尽快推广“煮散”剂型 2006-9-18
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摘要: 祖国医学的治疗方法丰富多彩,有中药、针灸、推拿、气功和拔火罐等。就药物治疗而论,在辨证周详、立法正确和遣方用药精当的前提下,药物剂型往往对治病疗效好坏和疗程长短有相当重要的影响。中药常用传统剂型有汤、丸、散、膏、丹等。”意即汤剂较其它剂型易吸收且奏效快捷,这也是医生最常用、患者最乐用汤剂防治疾病的......


祖国医学的治疗方法丰富多彩,有中药、针灸、推拿、气功和拔火罐等。就药物治疗而论,在辨证周详、立法正确和遣方用药精当的前提下,药物剂型往往对治病疗效好坏和疗程长短有相当重要的影响。中药常用传统剂型有汤、丸、散、膏、丹等。据晋代皇甫谧《针灸甲乙经》考证:“汤剂始于伊尹。”屈指一算,距今至少已有3000年。关于汤剂的作用,清代徐灵胎《医学源流论》云:“盖汤者荡也,其行速,其质轻,其力易过而不留在荣卫肠胃,煮其效更速。”意即汤剂较其它剂型易吸收且奏效快捷,这也是医生最常用、患者最乐用汤剂防治疾病的缘由所在。

  上世纪50年代中期,我国政府采取了许多有力措施,坚定地贯彻执行毛主席和周总理亲自制定的“团结中西医”、继承和发扬祖国医学遗产的中医政策,使本已奄奄一息的中医药事业得以复苏,并获致长足发展。中医药对暴发性流感、乙脑、钩端螺旋体病和流行性出血热等危急重症与疑难病症治迹显赫,中医药在群众中享有前所未有的崇高威望。我国以上伟大成就,立即受到日、朝、越、新、马、泰和港澳台,以及举凡有华人华侨的国家和地区的瞩目,“中医热”、“中药热”一度兴起,而这些国家和地区所用中药材,主要来自中国大陆,因此中药用量激剧增加,一度呈现出供不应求的窘境,迄今这种势头就相当部分中药材而言,尚未见到明显减缓,这在一定程度上,影响和制约了中医药事业的发展。

  我国首批500名继承老中医学术经验导师之一、主任医师李兴培教授,为减缓中药紧缺,满足广大人民群众对中药简便(体积小、携带方便、煎煮省时)、经济(价廉)、高效和安全的强烈要求,热忱建议尽快推广一种雷同于汤剂,而又不尽相同,且更富于应用价值的古老而新兴的“煮散”剂型。

“煮散”剂型  源远流长

  东汉名医张仲景《伤寒杂病论》中有七个方剂隶属“煮散”性质,如治疗瘀血证的“抵当汤”,即系将方中四味药“锉如麻豆,以水五升,煮取三升,去渣,温服,一升”,此时虽未将其命名为“煮散”,但委实为“煮散”剂型的萌芽和发端。唐代始把锉为粗末形式的汤药剂型正式命名为“煮散”,以示区别于饮片(中药生药按要求切成片状)汤剂和直接煮服细末散剂,此可见于孙思邈《千金要方》“续命煮散”(卷八)和“茯神煮散”(卷十三)。

  迨至宋代,煮散剂型乃得以大量推广应用。当时,沈括在《梦溪笔谈》里指出:“古方用汤最多,用丸散者殊少……近世用汤者殊少,应汤皆用煮散”。素负盛誉的方剂学专著《太平惠民和剂局方》(简称《局方》,初版刊行于1080年,后曾几经增补)载方剂788个,其中汤剂方128个,采用煮散法68个;散剂方241个,采用煮散法132个;其它如丸、丹和饮剂,亦有采用煮散剂型者;总计采用煮散方剂237个。同时代的《太平圣惠方》、《圣济总录》、《济生方》和《小儿药证直诀》等书皆有大量煮散记载。足见彼时防病治病中,“煮散”业已成为较常用剂型。

  金元时期,战祸连绵,赤地千里,民不聊生,疾病流行。当时,被后世尊称为“金元四大家”的名医刘河间、李东垣、张子和及朱丹溪治病时多投以“煮散”剂,挽救了很多危重疑难病患者的生命,基本上克服了药源匮乏招致的困难。

  颇值遗憾的是,“煮散”剂型除仅仅为极少数地区个别医者采用外,之后并没有像汤剂那样广泛地流传下来,而被众多医者渐渐淡忘,甚至被遗弃,着实令人扼腕三叹!

发掘宝藏  简便廉验

  如前所述,一方面国内外中药材的供应频频告急;另一方面,一些医疗科研部门进行实地考察,发现汤剂煎煮后所废弃残渣中,如茯苓、苡仁、葛根等饮片中心部分还是干的,党参、大枣等还有甜味,深感浪费之严重。

  所有这些,都促使相关医疗科研单位对中药剂型改革加以探索和研究,故“煮散”剂型的研究被提到日程上来。中国中医研究院中药研究所曾对6个常用方剂的煮散主要成分的煎出量作出初步测定,结果大致为l/3~l/2量的粗末同全量饮片的煎出物相当。他们还发现有的主要成分煎出量还较之普通煎剂显著提高,如具有清热泻火功效、治疗急性炎症的泻心汤总蒽醌提高1.47倍;具有回阳救逆功效、治疗厥逆证的四逆汤总生物碱提高1.27倍。

  另外,有人用银翘散粗末煎服治疗感冒1150例,用量不到饮片的1/4即达到了服药1天后患者发热程度普遍降低,轻症可愈,平均2.7天退热,其它症状迅速缓解的卓越疗效。广东省中医药研究所报道,煮散的药物使用率提高20%~30%。中国中医研究院附属医院相继发现,用l/3饮片量的煮散治疗胃病、痢疾和肺炎等,疗效与全量相似。中国中医研究院广安门医院近些年来用“排石煮散”治疗输尿管结石68例,排石率63.3%,有效率79.4%,与中西医结合法治疗本病疗效接近,以人均服药40剂药量计算,每人可节省药材量竟高达600斤。 

蒲氏经验  启人心扉

  我国以擅治急性热病和疑难病症而蜚声中外的原中国中医研究院副院长、名老中医蒲辅周(1888~1975)先生,曾感触良深地说:年轻时,读清代名医叶天士《临证指南》,见他用药甚轻,多年后才理解,人患病后,每每影响胃的消化功能,药多则加重胃肠道负担,更影响消化和吸收,很有道理。蒲老严肃批评那种以为药味多、用量大、花钱多、疗效就好的说法是一种偏见,指出疗效并不与上述因素成正比。他认为,药量超过身体承受的限度反伤害人的正气(抗病能力)和胃气(消化功能),倘若用得适当,药量小亦甚为有效。因而,蒲老治慢性病甚至某些危急或疑难病症均竭力提倡“煮散”剂型。

  蒲老曾以玉屏风散粗末煮散预防感冒或治疗老人表虚感冒,9~15克/日,收效颇佳。已故当代名医岳美中教授曾亲睹蒲老会诊1例“习惯性感冒”患者,一触风寒即嚏涕不止,周身淅淅恶风,翕翕发热,尚兼其它慢性疾患。因之一旦感冒,即碍手其它病的治疗。蒲老为此先治“习惯性感冒”,开玉屏风散270g,研成粗末,分30包,每包水煎1日两次分服。1月后感觉好大半。又开1料继续服用。两月后虽冒风寒,亦毫不再发。类似案例,此不赘述。

  蒲老有关应用煮散剂的大量医案,以及遣五积散(《和剂局方》)加减之煮散剂,尚用于治疗暴寒所折引致寒疫证见头身痛兼胃肠不和,急性肾炎证见腰沉重、关节痛兼胃肠不和,久虚脾泄,伤食胃痛,冷泻不止;熟料五积散(《蒲辅周医疗经验》,五积散去麻黄加人参)煮散加味治疗痛经,胃痛呕吐清水,脚气,产后关节痛和产后发烧;增损双解散(《伤寒瘟疫条辨》)治疗春季内蕴湿热、外感风寒、营卫失和与三焦郁滞,证见壮热烦躁、无汗头身痛、目胀口苦、胸腹痞满和不思饮食者;白薇汤(《普济本事方》)治疗血厥(郁冒)因于汗出过多、血少、阳气独上和气塞不行者;麻杏苡甘汤(《金匮要略》)治疗急性肾炎风湿邪气郁遏肌表,证见无汗、苔白和脉浮者;防己黄芪汤(《金匮要略》)治疗风湿邪气稽滞,证见汗出恶风、苔白和脉浮者;麻黄附子细心汤(《伤寒论》)治疗急性肾炎大寒犯肾,证见腰背恶寒、四肢不温、苔白、脉浮沉细紧或沉细弦者;理中汤(《伤寒论》)治疗慢性肾炎脾肾阳虚水泛者;逍遥散(《和剂局方》)加味治疗肝胆失和、痰瘀凝滞所致何杰金氏病,证见颈部、腋下和腹股沟大小不等之结块者;四逆散(《伤寒论》)加味治疗肝胆失调及胃肠疾患;玉真散(《外科正宗》)加蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉衣煮散搜风剔邪、熄风解痉治疗破伤风;当归散(《金匮要略》)治疗血虚脾弱之妊娠胎动不安,亦用于气血虚弱之恶露不行;当归芍药散(《金匮要略》)治疗肝脾不和之妇人腹中疞痛、胎动不安者,皆确凿有验。

  蒲老将“煮散”一类的小剂量用药比喻做“轻舟速行”,不啻为真知灼见,寓意极其深刻。从上述不难窥知,蒲老深研经典,穷究医理,治病极其通权达变,左右逢原,其煮散剂应用丰富经验和翔实医

药材加工  有所考究

  煮散剂原料药之加工质量控制,是煮散剂取得良好临床疗效之关键。一般应从以下几个方面着手,规范而灵活地进行。

  颗粒大小 据情酌定  从研究溶质扩散原理可知,扩散物质的量与扩散物质的粒子半径成正比,亦即颗粒半径越小,浸出物质的量越多。鉴于药材粉碎成颗粒,其半径明显缩小,故浸出物可溶成分的溶出率大为增加,从而大大减少药物用量并提高疗效。不过,根据药材的不同质地,应分别对待。一般说来,质地致密、坚硬的根和根茎类药材,因其溶媒(水)难于透入木质化的、致密坚硬的药材组织中,如大黄、柴胡等,粉碎为颗粒状,其大小为l~4mm,即如火麻仁或绿豆大小为宜;而如花粉、山药、茯苓等富含淀粉的药材,则不宜太细,以免增加药液粘度,不利于有效成分的浸出;植物全草、花、叶和质地疏松的根茎药材,因溶媒(水)易于透过薄壁细胞,故颗粒大小对有效成分的浸出影响不大,为包煎方便起见,粉碎为3~5mm为宜。

  亦有例外 不用颗粒  对含多量粘液质的药材,如黄柏等,以及含有大量糖类、淀粉、胶质和质地粘腻且需久煎后有效成分才能透析出来的熟地、山药、天冬和黄精等,用饮片反倒比颗粒好。这是由于取颗粒煎煮时,多量糖分、淀粉和粘液质被浸出,大大地增加药液粘稠度,一则易于糊化,一则不利于其它有效成分扩散逸出。

煎服方法  至关重要

  事实雄辩地证明,即令医生理、法、方、药环环相扣,药材修制颗粒合符规范,但煎服方法失当,也必然会影响疗效,不可小觑。

  煎煮器皿 慎加选择  原则上以尽量不用金属器皿煎煮为好。这是由于中药有效或无效成分极其复杂,与金属器皿接触后,经高温反复煎煮,易于发生若干化学变化,降低临床疗效,甚至对人体健康造成负面影响。由此足见,我们聪慧的祖先发明砂锅煎药,并沿用至今,最富科学内涵。其次,完好无损的搪瓷锅也较适宜。应尽量不用钢精锅,避免使用铁锅,尤其不能采用不粘锅或铜锅煎药。

  药物包煎 避免焦化  煮散颗粒细小,直接煎煮常沉淀锅底,易于糊化、焦化,采用纱布包煎,则能消除这个弊端,药液质量亦有可靠保障。

  温水浸泡 很有必要  质地坚硬者,事先温水浸泡30~60分钟使药材组织疏松,直至开始煎煮时,溶媒(水)已冷却。加温过程即各种有效成分之溶解析出的过程,也是各种化学成分相互作用并产生若干新的具有生物活性的化学基团的过程。切勿以沸水或过热的水泡药,以免令不少中药颗粒外的诸如淀粉、蛋白质、胶质凝固,反而有碍于其它有效成分的析出。同样道理,以暖水瓶或保温杯加沸水浸泡中药取用,也是殊欠考虑的做法。

  煎煮次数 两次足矣  有人用单相因素法考察甘草和焦山楂煎煮次数对药液质量的影响,观察发现,当两次煎液的得量为1:4时(即加4份水,浓煎过滤得l份煎液),总煎出率均可达到70%~90%;从薄层层析图谱观察到,第二煎所含化学成分与第一煎大致相同而略少,含量略低,只留下少量极性小且在水中溶解度小的成分。这说明中药煮散剂取两次煎液,混匀分温热服,较为合情合理。

  煎煮时间 灵活掌握  开始煎煮用武(猛)火,待沸腾3~5分钟后改文(小)火维持,15分钟后即可过滤取液,如是共两次。惟动物贝壳、矿物药和其它质地异常坚硬的药材可采取先煎1小时,再入它药的方法。滋补性药物煎煮时间从沸腾起算,可延长为半小时或稍长时间为宜。治疗感冒的解表药,因含有多量挥发性成分,则不宜久煎。对易热溶冷析成分者,如槐花所含的芦丁,浸煎过程中类似于易溶成分,应在煎煮规定时间刚到立即过滤取液,否则煎剂冷却(或不注意保温)后过滤,冷析成分易于被悉数滤除,降低临床疗效。虽是个别情况,也不可大意。

  综上所述,“煮散”剂之优越性已昭然若揭。如此极富战略意义的成果,如此简便、经济、高效和安全的剂型,我们不予尽快推广,更待何时!但是,这毕竟是关乎人民身体健康的大事,为慎重起见,李兴培教授真诚希望,在国家有关部门主持下,由全国有实力的中医药科研、教学、医疗单位和企业组成大型的“全国中药煮散剂科研协作组”。在统一的方法和标准前提下,总课题下设若干子课题,每个子课题不妨由3~5个单位共同承担,以期在制剂研究、临床重复验证方面均能做到深入研究,甚至扩大到药物化学、药理(包括药代动力学)和毒理方面,并跟传统用量煎法作对比分析,找出规律性的东西,为“煮散”剂型的推广打下坚实的理论基础。中国中医药报


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