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《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》(三)

来源:www.chinesemedicines.net 作者:《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒 2006-9-18

摘要: 注:文中《汤液经法》简称为《汤液》,《伤寒杂病论》简称为《伤寒》。(一)继承道家思想从《辅行诀》我们知道,经方的发展是由《神农本草经》到《汤液》,再发展为《伤寒》,其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神及大小五脏补泻等方证。由此可见,《伤寒》的框架根源于道家,受道家医学思想影响。从《伤寒》的主要内容......


  注:文中《汤液经法》简称为《汤液》,《伤寒杂病论》简称为《伤寒》。

三、于批判继承中创新

  张仲景总结前人方证经验,即主要依据《汤液》中的方证,并搏采其他经方、医方方证经验,以八纲辨证总结经验,并据临床实践,提出半表半里病位理念,创建了六经辨证理论体系。完成这一使命,除了仲景个人智慧外,还必须具备批判、继承精神才能弘扬、创新。

  (一) 继承道家思想  从《辅行诀》我们知道,经方的发展是由《神农本草经》到《汤液》,再发展为《伤寒》,其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神及大小五脏补泻等方证。由此可见,《伤寒》的框架根源于道家,受道家医学思想影响。从《伤寒》的主要内容看,老子《道德经》中“道法自然”的思想指导了经方的理论和临床治疗。如表证,是人体患病时正邪相争于体表,人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出的状态,此时借助药力发汗解表,以麻黄汤、桂枝汤(表阳证)发汗祛邪,或以麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)温阳强壮解表等,这都是顺应人体欲借汗出驱邪外出的自然良能来治愈疾病的。又如里证,邪热在里、在下时,用大承气汤、小承气汤等攻下驱除邪热;邪热在里、在上时,用瓜蒂散涌吐祛邪;邪在里、在中时,用白虎汤、泻心汤等(里阳证)清除邪热;里之寒证,用理中汤、吴茱萸汤(里阴证)温中祛邪;半表半里证,用小柴胡汤(半表半里阳证)和解清热祛邪,或以乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤(半表半里阴证)和解温阳祛邪等,皆是顺应人体自然良能。这就是经方的治病之道,皆遵循“道法自然”的思想。这些来自道家的方证和思想理论,是自然科学的反映,在临床行之有效,张仲景对此的继承和弘扬是科学发展的必然。

  (二)摒弃五行学说  《辅行诀》中记载:“张机撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识之耳”。这里的“避道家之称”不仅明示了改方名的缘由,更重要的是,提示了仲景摒弃道家五行思想,创建独特的经方辨证论治体系的大眼目。《伤寒》中以药名方,以方名证,是方药组合、方证互证、长期临床实践形成的经验总结。《伤寒》以方名证是经方辨证理论体系的重大特点,如桂枝汤、小柴胡汤等,不仅代表其方药组成及功用,而且还代表了病位、病情,即六经所属。也就说,从医疗实践着眼是张仲景改变方证名的主要原因。这揭示出仲景批判地继承了道家医学。仔细对比《汤液》与《伤寒》的方证,仲景撰用了《汤液》中的60个方证,其中39个为五脏大小补泻方证,是脏腑辨证论治的典范。《辅行诀》中着重介绍了《五味补泻体用图》,并指出:“在天成象,在地成形,天成五气,化成五味,五味之变,不可胜数。今者约列二十五种,以明五行互含之迹,以明五味变化之用”。由此可知《汤液》中有八纲辨证,但更主要的是以五行理论指导五脏辨证。又据《汉书·艺文志·方技略》记载:经方十一家中有《五脏六腑痹十二病方》三十卷,《五脏六腑疝十六病方》四十卷,《五脏六腑瘅十二病方》四十卷,《五脏伤中十一病方》三十一卷,《客疾五脏狂颠病方》十七卷……皆属脏腑辨证,仲景或者参阅了这些经方著作或撰用其中的方证,但我们惊奇地发现:《伤寒》已经不再用五脏五行理论。张仲景撰用了39个方证,却不再以脏腑补泻名方,如小泻肝汤改名为枳实芍药散、大泻肝汤改称为大柴胡汤,小补心汤改称栝楼薤白半夏汤、大补心汤改称为枳实薤白桂枝汤,小补脾汤改名为理中汤、建中补脾汤改名为小建中汤,小泻脾汤改称为四逆汤……值得注意的还有,有的虽用其名,但其适应证已不是脏腑概念:如小泻心汤改名为泻心汤,其适应证为“心气不定,吐血衄血”的阳明里实热证;又如小泻脾汤的适应证为“治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者”,而《伤寒》改称其为四逆汤,其适应证为“大汗、若大下利而厥冷、脉微欲绝,里虚寒甚者”,这表示张仲景更注重八纲辨证而不再用脏腑理念。

  分析张仲景不用五行五脏理论的原因,当知张仲景是医学家,更注重于临床实践,他的理念是紧密结合临床总结出的经验。

  1.旨在创建六经辨证的科学理论体系:六经辨证是以八纲辨证为基础,其中病位概念分表、里、半表半里,不再用脏腑经络病位的概念。

  2.脏腑辨证的方证存在明显蔽端:如在《汤液》中以小泻心汤、大泻心汤命名者就各有两个,方证不同却以同一个方名命名,可知当时的方证名不规范。还有补和泻的概念含混不清,如小泻脾汤“治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者”,分明是温中补阳之剂,却称为泻脾,而小补脾汤(理中汤)、大补脾汤(小补脾汤加入麦冬、五味子、旋覆花)温补之力显逊,何者为泻?何者为补?难于区分,由于受到五行理论束缚,要使方证名标准化显然有一定的难度。

  3.六经辨证是一元论,脏腑辨证是五元论:六经辨证诊病的过程是先辨六经,然后才落实到方证,是唯此方证为是,是一元论,易于标准化。如患者出现头痛、发热、恶风、汗出、脉浮缓,以六经辨证当归太阳病,其适应方证为桂枝汤,唯其如是,绝不能用麻黄汤、葛根汤……对于六经辨证而言,即使药味相同,药剂量发生变化其适应证也会不同,如桂枝加桂汤,只是增加桂枝用量,其适应证就成为桂枝汤证又见“气从少腹上冲心者”。此证如用五行五脏辨证则可出现五种可能,用药上也不可能仅增加桂枝用量,这是因为五脏辨证从某种程度上说是五元论。

  因此,摒弃五行思想,是张仲景方证名“避道家之称”的主要原因。

  有不少学者都认为张仲景摒弃了五行学说,如章炳麟在日本阅读了大量珍本医书,对“五脏附于五行之说持批判态度”,他指出:“自《素问》、《难经》以五行内统五脏,外贯百病,其说多附会。逮仲景作,独《伤寒》平脉篇、《金匮要略》首章一及之,余悉不道,于是法治切实,方剂广博,而南朝诸师承其风,以为进化。诚然,隋唐、两宋惟巢元方多说五行,他师或时有涉及者,要之借为缘饰,不以为典要视之。及金元以下,如守真、洁古、明清之景岳、天士诸师,虽才有高下,学有疏密,然不免弃六朝唐宋切实之术,而未忘五行玄虚之说以为本。尤在泾心知其非,但客难以攻之,犹不能不为曲护;徐灵胎深诋阴阳五行为欺人,顾己亦不能无濡染……欲言进化,难矣!”章太炎认为,是张仲景摒弃了五行玄学,因致“中医之胜于西医者,大抵《伤寒》为独甚”。 

  综上所述,张仲景是以《汤液》的方证为基础,批判地继承了史前的道家、医家的方证经验和八纲、五脏辨证理论,并且在弘扬八纲辨证、摒弃五行五脏辨证的基础上,加入了半表半里病位概念,创建了以八纲为基础的六经辨证理论,撰成了《伤寒杂病论》。中国中医药报


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