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解表剂运用心得(三)

来源:www.chinesemedicines.net 作者:解表剂运用心得(三) 2006-9-18
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摘要: 1解毒清热:适应证候为表寒里热证。由于表寒里热病机不尽相同,因此临证当分辨之,如表寒较重兼郁热烦躁,治宜峻发其汗,兼清热除烦,代表方如大青龙汤。表寒郁热轻证,治宜微发其汗,兼清郁热,代表方如桂枝二越婢一汤。风寒挟湿兼有里热者,治宜发汗祛湿,兼清里热,代表方如九味羌活汤。...


    3  变通解表
  3.1  解毒清热:适应证候为表寒里热证。由于表寒里热病机不尽相同,因此临证当分辨之,如表寒较重兼郁热烦躁,治宜峻发其汗,兼清热除烦,代表方如大青龙汤;表寒郁热轻证,治宜微发其汗,兼清郁热,代表方如桂枝二越婢一汤;风寒挟湿兼有里热者,治宜发汗祛湿,兼清里热,代表方如九味羌活汤;太阳经表寒未解,入里化热,初传阳明经,形成二阳经络同病甚或三阳经络同病者,治当辛凉解肌,兼清里热,代表方如柴葛解肌汤。
  组方结构因病机而异。常用组合有:(1)麻黄、桂枝配石膏:麻黄与桂枝量比3:1,麻黄与石膏量比1:(1.5~2),与大青龙汤药效发挥有密切关系。重用麻黄配桂枝则开腠发汗之力增,加石膏既可清热除烦,又不悖辛温解表为主之旨,且不因重用麻黄而助热;(2)桂枝、芍药配麻黄、石膏:桂枝、芍药、麻黄等量,麻黄与石膏量比3:4,取麻桂芍微发其汗,石膏清泄郁热,合而成为《伤寒论》桂枝二越婢一汤的组方特点;(3)羌活、苍术配黄芩、生地黄:一发汗祛湿,一清泄里热,并防温燥伤津,为用治外感风寒湿邪,表实无汗而兼有里热证的常用组合;(4)柴葛配羌芷、芩膏:葛根为阳明经之表药,解肌发表力强;柴胡虽为肝胆经药,但具疏散退热之功,与葛根同用可解肌透热。配羌活散太阳风寒而止痛,白芷散阳明风邪而止痛,两药助柴葛解肌发表,并除诸痛。伍黄芩、石膏清泄里热。诸药寒温并用,但以辛凉为主,共奏辛凉解肌,兼清里热之功,既可用于二阳或三阳经络合病而以阳明经病为主,也可广泛用治表寒未解,入里化热而卫气同病者。
  3.1.1  大青龙汤(《伤寒论》):麻黄18g,桂枝6g,炙甘草6g,杏仁6g,生姜9g,大枣10枚,生石膏30g(碎,先煎),水煎温服。余遵“解表剂通则”。本方实际是由麻黄汤倍麻黄合越婢汤而成,核心配伍是麻桂配石膏,主要功用是发汗解表,清热除烦。又因伍杏仁、生姜,尚能宣肺平喘,发汗散饮。主治表寒重证,内有郁热,发热恶寒俱重,头痛身疼,无汗烦躁,脉浮紧,或伴咳嗽气喘,或溢饮邪盛于表兼有郁热者。现代用治高热、感冒、流行性感冒、过敏鼻炎、急性肾炎、隐疹、皮肤瘙痒症、荨麻疹、汗腺闭塞症,以及急性支气管炎、支气管肺炎、过敏性哮喘、风湿性关节炎等属上述病机者。
  3.1.2  九味羌活汤(《此事难知》张元素方):羌活、防风、苍术各6g,细辛2g,川芎、白芷、生地黄、黄芩、炙甘草各3g,水煎服。若证情较重,急当发汗,热服并啜稀粥;证情较轻,缓发其汗,只需温服,不必啜粥。如治痹证等杂病,应以丸剂为佳。
  临证可据湿邪之轻重,蕴热之有无而加减:(1)湿重舌苔腻者,去滋腻之生地黄,加重羌活、苍术用量; (2)湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,去温燥之苍术;(3)痛剧者,倍用羌活;(4)无口苦微渴,生地黄、黄芩用量酌减,亦可去之。此外,尚需结合分经论治,如太阳经头痛、肢节痛,重用羌活;阳明经头痛,重用白芷;少阴经、厥阴经头痛,重用川芎。
如外感风寒湿邪而里热较重,发热恶寒,头痛口渴,心烦腹满者,可改用《此事难知》大羌活汤,较九味羌活汤少白芷,多独活、防己、黄连、白术、知母,故祛风湿与清热之力较强。 
3.1.3  柴葛解肌汤(《伤寒六书》):柴胡9g,葛根9g,羌活、白芷、黄芩、白芍、生石膏、桔梗各6g,炙甘草3g,生姜3片,大枣2枚,水煎温服。
临证主要加减变通法有:(1)恶寒无汗甚者,冬季去黄芩加麻黄,夏秋加紫苏叶、防风;(2)若不恶寒而口渴,发热头痛,舌苔薄黄,脉浮数,可改用《医学心悟》柴葛解肌汤(柴胡9g、葛根9g、赤芍6g、甘草3g、黄芩6g、知母6g、贝母6g、生地黄12g、牡丹皮6g,水煎服。心烦加淡竹叶10片,谵语加石膏15g),较陶氏柴葛解肌汤少羌活、白芷、桔梗,多知母、生地黄、牡丹皮、贝母,功具解肌清热而重在清热养阴,而陶氏柴葛解肌汤重在解肌发表;(3)兼见咳嗽痰稠者,可加贝母、瓜蒌皮等。(待续)
摘自:《中国中医药报》文/倪  诚


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