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麻黄连翘赤小豆汤治疗慢性荨麻疹体会

来源:中国中医药报 作者: 2011-10-25
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摘要: 熊兴江 中国中医科学院广安门医院麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》,可以解表散邪,清热除湿退黄,主治兼有表邪的湿热黄疸病证,原文记载有“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄连翘赤小豆汤方:麻黄二两(去节),连翘二两,杏仁四十个(去皮、尖),赤小豆一升,大枣十二枚......


熊兴江 中国中医科学院广安门医院

麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》,可以解表散邪,清热除湿退黄,主治兼有表邪的湿热黄疸病证,原文记载有“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄连翘赤小豆汤方:麻黄二两(去节),连翘二两,杏仁四十个(去皮、尖),赤小豆一升,大枣十二枚(擘),生梓白皮(切)一升,生姜二两(切),甘草二两(炙)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。”其中“黄”即黄疸,言主症,“瘀热”言病机,意即本方原为黄疸而设,本方在《普济方》就主治“小儿伤寒,发黄身热”,在《张氏医通》中主治“湿热发黄”。中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎“水肿”湿毒侵淫证的治疗,笔者在临床中发现,本方治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病疗效显著,重复率极高,可以说本方是治疗此类疾病的一首经典高效古方。

《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练,给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说,“疥癣内陷,一身瘙痒,发热,喘咳,肿满者,加反鼻,有奇效。生梓白皮,不易采用,今权以干梓叶或桑白皮代之”,此处所注确为临床极有见地之言论。由此可见,瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。

另外,麻黄为方中君药,可以发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,“主治喘咳、水气也。旁治恶风,恶寒,无汗,身疼,骨节痛,一身黄肿”(吉益东洞《药征》),以药测证,该药证可能见有咳喘,恶寒发热,身痛无汗等肺气郁而不宣的指征,南京中医药大学黄煌教授在《药证与经方》中直接指出“麻黄主治黄肿,兼治咳喘,恶寒无汗而身痛者”。连翘可以清热解毒,消肿散结,疏散风热,以药测证,该药证可能见有皮肤疮疡溃烂,口渴欲饮,咽喉红肿疼痛等。赤小豆可以利水消肿,以药测证,该药证可能见有头面全身浮肿,皮肤溃烂流水等指征。生梓白皮不易寻找,刘渡舟、岳美中等老中医多以桑白皮代之,笔者一般去而不用,或治疗皮肤病时见患者瘙痒较重则以白鲜皮代之。生姜、大枣、甘草三药药证不再赘述。

值得注意的是,一般认为麻黄为发汗峻药,辛热开泄,性温力猛,易于化热助火,亡阳劫液,因此临床多不用或者少用,畏麻黄“不啻猛虎”(章次公),但笔者认为方中麻黄尤为皮肤病治疗关键,因为慢性荨麻疹等皮肤瘙痒类疾病病机多有风邪客于腠理不散,运用麻黄发汗正可发泄郁热,透散邪毒,正如《素问·阴阳应象大论》所言,“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”。何绍奇先生临床也常将麻黄用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患的治疗,认为风邪客于皮肤腠理之间,因而郁遏不得汗出,若小发其汗,则邪去痒止,临证治疗荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥,对服抗过敏西药无效者,投以本方,往往一剂即愈。但若兼有里热实证者则师刘河间防风通圣散之意,合清热通腑药于方中。刘渡舟教授也善于运用本方治疗皮肤疾病,兹列举刘老治疗周身痒疹医案以供参考。高××,男,20岁,学生。周身泛起皮疹,色红成片,奇痒难忍,用手搔之则画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒,小便短赤不利,舌苔白而略腻,切其脉浮弦。辨为风湿客表,阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方:麻黄9克,连翘9克,杏仁9克,桑白皮9克,赤小豆30克,生姜12克,炙甘草3克,大枣7枚。仅服两剂,微见汗出而瘥。(《刘渡舟临证验案精选》)

病案举例

笔者运用本方也有一定的心得体会,兹举本方治疗小儿荨麻疹验案一则如下。

徐某某,男,10岁。2010年2月10日就诊。患者5年前开始出现全身瘙痒,伴见片状红斑,持续半小时左右自行消失,当时未予重视,后反复发作并逐渐加重,每当洗脸、洗澡后,所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块,边缘红晕清晰可见,入夜瘙痒尤甚,难以入眠,必须反复抓挠,某医院诊断为“慢性荨麻疹”,予西药及养血祛风止痒中药口服(具体不详),疗效不明显。刻诊:头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块,剧烈瘙痒,夜间加重,出汗较少,运动后身痒加重,但汗后痒减;晨起干呕,口气重,从2岁起即严重口干,欲饮冷食凉,吃饭、喝粥时亦需大量饮水,胃口极好,挑食,只吃荤食,不爱吃水果蔬菜,睡眠差,夜间痒醒;大便干燥,气味重,2~3日一行,小便黄;舌淡红,苔薄白,脉沉。西医诊断:慢性荨麻疹;中医诊断:瘾疹。辨证:阳明热盛。治法:清热生津止痒。拟白虎汤加减,处方:生石膏30克,知母15克,炒山药30克,蝉蜕10克,生甘草6克,3剂,水煎服,日1剂。

2月13日二诊:药后身痒轻微减轻,口干渴饮依旧,拟用《外科正宗》消风散疏风养血,清热除湿,处方:荆芥10克,防风10克,蝉蜕10克,苦参10克,苍术10克,知母10克,生石膏45克,牛蒡子6克,通草10克,当归10克,生地25克,生甘草6克,5剂,水煎服,日1剂。

2月20日三诊:患儿服第一剂药后2小时即面红、出汗、呕吐,后每天如此,患者坚持服完,电话复诊:胃纳大减,不欲食荤,饮水减少,身痒依旧,舌苔白厚腻微黄。拟六君子汤合保和丸加减,处方:党参15克,炒白术10克,茯苓15克,生甘草6克,陈皮15克,制半夏10克,神曲15克,山楂10克,炒谷芽10克,炒麦芽10克。5剂,水煎服,日1剂。

3月1日四诊:药后胃口好转,饮食增加,舌苔转薄白。拟麻黄连翘赤小豆汤加减,处方:生麻黄4克,连翘10克,赤小豆10克,杏仁10克,生甘草6克,生姜3厚片,红枣5枚(切开)。5剂,水煎服,日1剂。鼓励患者运动出汗。

3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善,后一直以本方为基本方进行调理,痒甚则加蝉蜕10克,胃纳少兼见舌苔厚腻则加半夏10克,苏叶10克。患者坚持服本方4月(后两月为一剂药分两天喝),皮肤瘙痒及风疹块消失,抓痕只遗留轻微痕迹,口干渴欲饮冷好转七成,睡眠正常,大便通畅,每日一行。鼓励患者改变饮食结构,多食蔬菜水果,备数剂中药家中,瘙痒加重时临时服用,目前仍在进一步随访中。

按:该患者病情极其顽固,可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。初诊时予白虎汤山药代粳米加蝉蜕清热祛风以试探,药后初见成效;鉴于初诊用大剂量石膏有效,遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血,清热除湿,不料病轻药重,粗疏偾事,药后患者呕吐格拒不纳,可能与方中药物剂量过大,且苦寒败胃,中焦阳气受损,导致腐熟水谷功能下降有关;三诊时用六君子汤益气健脾补气,合保和丸健胃消食,消补兼施,胃气得复;四诊时吸取二诊教训,重新辨别方证,考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性,且该患者出汗较少,汗后瘙痒减轻,认为中医辨证属表闭不开,兼有湿热不除,表里同病,胃热炽盛。《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等,至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”,风湿袭表是其病机关键;麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里,身必黄”,表有湿热是其病机关键;麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”,表有风寒湿邪是其病机关键。综合比较分析,可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情,且方中麻黄开表闭,合杏仁、甘草成三拗汤开宣肺表,连翘清上焦表热,赤小豆利湿。药后病情缓解明显,嘱咐患者合理饮食食养善后。


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