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五苓散治疗小便不利的临床应用

来源:www.chinesemedicines.net 作者:五苓散治疗小便不利的临床应用 2006-9-18
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摘要: 一、概述五苓散出自《伤寒论》,主要用于治疗太阳表邪未解,内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多,所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”,可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状,其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出,有赖于膀胱气化功能的......


  一、概述
  五苓散出自《伤寒论》,主要用于治疗太阳表邪未解,内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多,所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”,可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状,其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出,有赖于膀胱气化功能的正常。膀胱为水府,是水液代谢过程中的一个重要脏器。经曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”因此,膀胱气化不利,则水液散布代谢失常,水蓄于下,不得通利,这是小便不利发生的重要原因。
  五苓散能够通阳利水,是治疗因膀胱气化失司,引起小便不利诸证的良方。五苓散方中,茯苓甘淡,利小便以利水气,是利水除湿之要药;猪苓甘淡,功同茯苓,主利水道,且淡利泄水之力,较茯苓更捷;泽泻甘寒,利水渗湿泄热,最喜泄水道,专能通行小便,化决渎之气,透达三焦蓄热停水,为利水第一佳品,猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。白术甘温,补脾燥湿利水,助脾气以转输,使水津能四布;桂枝辛温通阳,化气以行水,又能外散表邪。二苓配泽泻,导水下行,通利小便,效果显著;茯苓配白术,健脾利水;茯苓配桂枝,通阳化气而利水。五药相合,改善气化,通利水道,气化水行,水津代谢正常,使小便不利自除。
  二、临证经验
  1.遗尿
  王某,男,13岁,初诊时间为1991年9月。因自幼遗尿,每晚必遗尿1~2次而来诊。患儿发育正常,除遗尿外无其它不适之述,因其已成少年,数年求医,遗尿久治不愈,故甚感羞涩,不愿与人谈及自身病证。查脉略沉,舌质如常,苔薄白。辨证为膀胱气化失司,不能制约水液,立法通阳化气,缩尿止遗,处方五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克,生龙牡各20克,处方4剂。复诊时告服药期间仅遗尿1次,且遗尿后半程已有知觉,能自己醒来。原方出入继进5剂,三诊时诉未发生遗尿,患儿亦喜与人交谈,原方继服10剂以巩固疗效,追访3月未复发。
  按:遗尿是指睡眠中小便自遗,醒后方知的疾病,临床多见于儿童,多数小儿随年龄增长遗尿可自行消失。通常认为遗尿的病机是由于小儿禀赋不足,肾气未充,膀胱虚冷,失于约束所致,治疗遗尿亦多用温肾固涩之法。此例遗尿却不属此例。患儿年已13岁,发育正常。肾气渐充,亦无其他不适,理应无遗尿之患,说明其病机不属肾气虚冷,肾失固涩,而病机重在膀胱气化失司,无以约束水液,故前医以温肾固涩法治之不效,选方五苓散通阳化气,缩尿止遗,使膀胱气化正常,水液得以约束,故遗尿立止。
  2.尿频
  段某某,女,24岁,初诊时间为1993年3月。患者于1年前曾患急性泌尿系感染,当时服抗生素治疗后症减且尿检阴性而终止治疗。但其后仍遗有尿频,每次尿量偏少等症状,每于早晨起床后1-2小时内或精神紧张时发生,严重时小便次数可达每小时10次左右,舌苔燥白,脉细滑。尿常规检查偶见少量红细胞,余无异常。前医投八正散之类治疗无效。据其脉、症、病史,辨证为下焦湿热除而未绝,致膀胱气化失司,引起小便频数,立法化气行水,兼渗湿泄热,祛除余邪。处方如下:猪苓12克,茯苓12克,泽泻12克,白术10克,桂枝5克,芦、茅根各15克,山栀12克,予服7剂。二诊时诉,尿频症状已大减,每天早晨的小便次数已由原来每小时10次左右减为每小时2~3次。守原方调治,继服20余剂,诸症皆除,尿检正常,追访3年未复发。
  按:本例患者之尿频得之于热淋之后,其病起于热淋后膀胱残余之湿热邪气未能彻底清除,影响了膀胱气化功能,使膀胱封藏失职,气化失司,故频繁排尿,尿频而量少。来诊时病情已延一年有余,仍有尿频之症状,而尿常规正常,其病机重在膀胱气化不利,而湿热不重,故用单纯清利湿热之法未能奏效。治法当针对膀胱气化失司,以化气行水为主,使膀胱气化正常,水气通利,尿频可除。以五苓散为主方,又顾及其病起于热淋之后,故加山栀,芦根、茅根,辅以清利下焦余邪,故药后气化功能恢复,气化水行,尿频立除。
  3.泌尿系结石
  刘某,女,88岁,初诊时间1998年5月。因间断发作肉眼血尿伴尿频次多7个月,加重一个月来诊。患者曾于半年前经B超检查示“膀胱结石”,一直服中西药治疗病情无明显缓解。近一个月来,病情日渐加重,每次小便均为肉眼血尿,尿中时常带有血丝、血块,尿频次多,每晚需小便10余次,严重影响睡眠,且患者年高行动不便,家属甚为担忧。伴见小腹坠痛,下肢怕冷,双足轻度浮肿,查尿常规红细胞满视野,舌偏淡,苔薄白,脉弦细。中医诊断为石淋,辨证属肾气已虚,膀胱气化无权,砂石久留膀胱,损伤血络。立法化气行水,逐淋排石,兼益肾扶正固本。处方:猪茯苓各12克、泽泻12克、桂枝6克、白术10克、茅芦根各15克,大小蓟各10克,熟地10克,仙灵脾10克,予7剂。一周后复诊时诉,服前药4天后排出结石一块,随后肉眼血尿及尿频均除,每晚小便2次左右,余症亦明显减轻,体力有恢复,查尿常规红细胞2~3个/hp。砂石既去,立法当化气行水,调补脾肾,方用五苓散加茅芦根各15克、仙灵脾10克、川断10克,又服14剂,调理而安。
  按:石淋之成因多因下焦湿热,煎熬尿液而成,治疗石淋亦多从清利湿热,通淋排石入手,本例虽有膀胱结石伴严重肉眼血尿,然其病机却不属下焦湿热,其病机特点有如下两方面:①患者年近九旬,肾气已虚,肾为主水之脏,肾虚无以蒸腾气化,以致膀胱气化无权,故水气停蓄,水道不通,尿频量少,小便不利。②砂石形成日久,现已无下焦湿热;砂石久留而未去,影响其气化功能,故加重膀胱之气化不利,砂石损伤血络,而致血尿日久不愈。可见本病例的主要病机是肾气虚致膀胱气化不利,血尿仅是其病之标,治疗重点当化气行水,改善气化功能,通行水道。气化正常则水气自能出,水道通利,砂石可除,则血尿自愈矣。因此治疗以五苓散为主方,重在化气行水,加仙灵脾、熟地以益肾固本,加大小蓟、芦茅根退淋排石,属治标之剂,诸药配合,标本同治,故药后气化功能改善,气行水行,砂石排出,诸症解除。
  4.小便不利
  任某某,女,45岁,初诊时间1997年12月。因小便不利伴双下肢浮肿二年余,加重一个月而来诊。诉小便不利,排尿难,虽有尿意,但排尿过程费力仍不能畅快排出,夜尿频多,每晚4~5次,伴双下肢轻度浮肿,沉重怕冷。患者已绝经一年余,时有轰热汗出,手足心热,查舌质偏暗,脉沉细,尿常规检查正常。辨证肾气渐虚,无以蒸腾气化,则膀胱气化不利,立法化气行水,兼调补肾气。处方:猪苓10克,茯苓10克,泽泻12克,桂枝6克,白术6克,仙灵脾10克,盐知柏各6克,予6剂。复诊时诉小便不利已消退,排尿畅快有力,已无余沥感,夜尿次数减少,每晚1~2次,浮肿消退,轰热汗出等症明显减轻,前方加减又进14剂,并配合知柏地黄丸调理收功。
  按:患者年近七七,天癸已竭,肾气渐虚。肾主水司开合,肾之蒸腾气化功能减弱,则开合失司水气停蓄,聚而为肿;肾失气化则膀胱气化无权,无力通利水气,故排尿不畅,小便难,其临床表现以浮肿和小便不利并见为特征,其病机以膀胱气化不利为主,治疗重点当化气行水,同时兼顾于肾,益肾气以助气化,以五苓散为主方,加仙灵脾以益肾气。同时因患者处于更年期阴阳失调,有轰热汗出等表现,故加盐黄柏、巴戟天以调补阴阳,改善症状。用药后诸症皆除。
  三、讨论
  小便不利是指小便不能正常从体内排出,其涵义包括尿量异常,排尿频率异常、排尿感觉异常,以及膀胱储存尿液功能的异常。以上诸项异常,可以表现为尿量少或多、尿频、排尿不畅、小便难、尿有余沥、排尿急迫、遗尿、小便不禁等多种症状。与小便不利关系最为密切的当属膀胱,膀胱气化失司是导致小便不利发生的根本原因。
  膀胱气化功能包括以下几方面的作用:①膀胱约束功能。膀胱约束尿液的功能主要与膀胱括约肌功能相关,如果膀胱约束尿液无力,则会出现尿失禁、遗尿等表现。②封藏尿液功能。若封藏失常,则会频繁产生排尿信号,出现尿频而量少的症状。③排尿行水,使小便顺畅排出。主要依赖于膀胱逼尿肌的功能,若膀胱逼尿肌收缩无力、松弛,就会出现小便难、排尿不畅等表现。
  五苓散改善膀胱气化功能的作用途径主要是通过促进排尿、利尿行水,加强膀胱约束功能,改善封藏功能来恢复膀胱气化功能,气化正常水气自能出矣。
  临床应用五苓散治疗小便不利,应根据脉症随症加减。例如,若表现为排尿无力、小便难、尿有余沥者,可用五苓散加车前子,化气行水,促进排尿;若属神经性尿崩证见多饮多尿者,可用五苓散原方化气行水;属肾炎水肿见少尿腰痛者,可用本方加大腹皮、车前子、冬瓜子、黄芪等行水利尿;若属膀胱炎症见尿频、尿急、尿痛或伴血尿者,可用五苓散加木通、竹叶、车前子、芦茅根、大小蓟等以利尿行水,通淋止痛。
作者简介
  张宁  女,40岁,医学博士,主任医师,硕士生导师,现任中国中医研究院望京医院内二科(肾病内分泌)主任 ,中医内科教研室副主任,国家中医药管理局肾病重点学科协作建设学科带头人;兼任中华中医药学糖尿病专业委员会常委、北京市中医药学会糖尿病专业委员会委员。1991年获医学博士学位,导师董建华、吕仁和、魏民教授。以肾脏病、糖尿病为主要的诊治病种和研究方向,擅长运用经方及中药辨证论治方法治疗各种肾脏病、糖尿病及多种并发症、难治症,如慢性肾功能不全及并发症、慢性肾盂肾炎、急慢性肾炎、糖尿病肾病等病症。
摘自:《中国中医药报》文/张  宁


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