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高碘地方性甲状腺肿研究进展(之二)

来源:www.shouxi.net 作者:自动采集 2004-11-15

摘要: 于志恒朱惠民陈崇义尹桂山 2004-8-4 15:41:30 中国地方病学杂志1999年第18卷第5期 4高碘地甲病的并发疾病4。1防治碘缺乏病过程中引发的碘性甲亢[28]早在1820年,Coindet用碘(250mg/日)治疗甲状腺肿病人时,在150例中就有6例发生了甲亢(4%)。1858年,法国进行......


  于志恒 朱惠民 陈崇义 尹桂山 2004-8-4 15:41:30 中国地方病学杂志1999年第18卷第5期

  4 高碘地甲病的并发疾病

  4.1 碘性甲亢

  4.1.1 防治碘缺乏病过程中引发的碘性甲亢[28]早在1820年,Coindet用碘(250mg/日)治疗甲状腺肿病人时,在150例中就有6例发生了甲亢(4%)。1858年,法国进行碘防治甲状腺肿试验:受试学生口服含KI 1%的碘盐;同时吸入含碘的空气(在学生宿舍中,放置盛着碘液的开口瓶);而且还让有甲状腺肿的学生,每天服用10mg KI,这样大的剂量引发了大量的甲亢患者。但是在本世纪60年代后,人们在碘面包、碘盐中只加入生理剂量的碘时,在荷兰、澳大利亚、南斯拉夫、奥地利等国也都发现甲亢发病率有几倍的增高。美国在供应碘盐后亦有类似情况;德国的柏林郊区,供应碘盐后甲亢发病增多1.7(乡村)~2.8(城市)倍。最近报告在津巴布韦于供应碘盐后,甲亢发病率由原来的2.8/10万升至7.4/10万[29]。我国从50年代供应1/5~1/2万的碘盐,直至1993年前罕有碘性甲亢的报道,但1994年全民补碘并对重点人群除碘盐之外加服碘油丸,特别含碘药品与含碘保健品涌上市场,进入幼托园所和学校后,城市医院中已有甲亢病人增多的反映,但未见可信的统计数据。纵观补碘历史,补碘中不发生甲亢几乎是不可能的,但剂量愈小甲亢发病率越低。碘性甲亢症状较轻,停用碘后多可自愈。轻症病人给镇静剂即可缓解,中重症病例给予丙基硫脲嘧啶等抗甲状腺药物,疗效满意。本病多发生于补碘6个月之后,1~3年间达高峰,3~10年可恢复至补碘前水平。

  4.1.2 高碘地区的碘性甲亢:这是由于饮水和食物中碘高造成的甲亢。日本长畸由于食用含碘高的海藻食品甲亢发病率为0.5%(检查935人)[8]。山东沾化县发病率1.89%(370人)对照区为0.14%,在河北省观察到甲亢发病率随水碘含量增加而增高。如晋县刘靳庄水碘为42.18μg/L,甲亢发病率9/10万;而黄骅县歧口镇水碘104.60μg/L,甲亢发病率为22/10万;黄骅县冯家堡水碘431.67μg/L,甲亢发病率为33/10万。在高碘甲状腺肿病中并发甲亢者相当高,苏中娟报告为3.55%[31],房维堂报告为7.76%。这些研究提示高碘与碘性甲亢关系密切,而高碘甲肿与碘性甲亢关系更为密切。

  4.1.3 桥本氏甲状腺炎[12,13,32]亦称慢性淋巴细胞甲状腺炎,属于自身免疫性疾病,临床特征是甲状腺上有大型结节或片状的硬实肿块。Weaver首先注意本病与碘摄入量之关系,如在美国密芝安州供应碘盐之前此病罕见,而供应碘盐之后,发病率不断增大。在明尼苏达州经手术诊断的女性桥本氏甲状腺炎发病率,1935~1944年6.5/10万。到1965~1967年,增至69/10万,而且仍有发展趋势。Trowbrige等报告,1971年在美国4个州尿碘水平高并且有甲状腺肿531名学生中,有101人(19%)可判断为桥本氏甲状腺炎。Levit报告[33]。饮食中碘含量与自身免疫性疾病发病率成正相关(r=0.88)。在原苏联的Helyabinkaya州,1961~1967年,自身免疫疾病发病率为1.78%,随着服用碘盐到1979~1980年上升到14%。国内河北省在高碘水源区观察到水中含碘量越高桥本氏甲状腺炎发病率越高的趋势。如河北晋县刘靳庄水碘42.18μg/L,发病率为0/10万(1038人);黄骅县歧口镇水碘104.60μg/L,发病率为5/10万;而黄骅县冯家堡水碘为431.65μg/L,发病率为14/10万。陈新华更观察到,作为自身免疫指标的甲状腺微粒体抗体(TMA)与甲状腺球蛋白抗体(TgA)之阳性率,高碘组显著高于对照组。如高碘组血清TMA高于正常值范围之百分率为51.1%,对照组则为5.4%(P<0.01);高碘组TgA高于正常范围之百分率为64.7%,对照组为14.2%(P<0.01)。过去认为高碘可促进桥本氏甲状腺炎的发生,从上述资料看高碘和桥本氏甲状腺炎的发生可能有肯定的关系。

  4.2 碘过敏与碘中毒 一次大剂量的碘制剂或长期服用含碘药物可以引起碘过敏或碘中毒。Clemen报告,在10 000例尿道造影术中出现了168例碘过敏症(1.68%)。含碘食品极少引起碘过敏,1935~1974年,美国发生的20 000过敏反应的儿童中,无一例是由于食品中碘所起。70年代,我国采用碘酊局部注射治疗甲状腺肿时出现过碘过敏病例,其主要症状是荨麻疹、血管神经性水肿,支气管痉挛甚至出现休克。轻者表现为鼻炎、结膜炎、皮肤痤疮;当有血清过敏症时则有发热、关节痛、淋巴节肿大、血小板减少及嗜酸性白细胞增多。

  急性碘中毒可发生于接触碘制剂的当时或几个小时之后,主要症状是恶心、呕吐、局部疼痛,甚至晕厥,突出的症状是血管神经性症状,发生于咽部的水肿可导致窒息。慢性碘中毒较之急性多见,发生于长时间接受足量碘的某些人中。主要表现口咽部烧灼感,唾液腺肿胀,且分泌增多。由于呼吸道粘膜受刺激,分泌物进入支气管末梢可引起肺水肿,长期服用碘化物个别病例可出现致命性泡状皮疹并可出现胃肠道刺激症状,偶有血性腹泻。但在应用碘盐或含碘食品防治碘缺乏病过程中,以及我国的高碘地甲肿病区中都未见碘过敏或碘中毒的报告。

  进入90年代,“2000年消除碘缺乏病”已是包括我国在内的大多数国家承诺的一个追求目标[34]。除强化碘盐供应外,对孕妇、婴幼儿与儿童作为强化补碘—口服碘油丸—的对象;与此同时多种含碘制剂与含碘保健品纷纷涌入市场,甚至凭借行政权力在幼托机构和学校中强行推销[35]。于是因碘油丸和含碘保健品引起的群体性不良反应事项,在河北[36]、云南[37]、贵州[38]、新疆[39]、山东、福建、甘肃、山西等省或自治区均有报道。其主要症状是恶心、呕吐,胃粘膜有水肿、出血,头痛、眩晕并有发热,发病率可高达30~89%,最典型的两个例子:一是1977年河北省三河市与大厂县因口服碘油丸和海藻果碘片引发的群体性不良反应,13 945名学生中,有4 865人住院治疗(34.89%)。二是1998年,山东单县因口服碘钙片引发的群体性不良反应,1 242名学生中有412人发病(33.17%)。由于媒体暴光引起巨大的震动。为此,1997年,国务院转发了“卫生部关于河北省三河市大厂县学生因服碘油丸和补碘制剂发生群体不良反应情况及建议报告”;1998年,卫生部又颁发了“关于进一步消除碘缺乏病的通知”。在这两个文件中,除去碘盐外更限制了碘油丸的服药范围,而且须经省级药检机构进行全项检验后才得服用。对于碘制剂和含碘保健品的生产、销售规定严格的限制,有些省份除碘盐外,甚至禁销一切含碘制剂及保健品。这些众多的“不良反应”未查出明确原因,一般调查认为是碘油丸过期(一部分碘油丸过期)碘解离出来,碘油丸或含碘食品中混入了致病物质,或者是碘盐、碘油丸和众多的含碘制剂,无序地、反复地刺激机体所致。

  5 高碘对智力和身体发育之影响

  5.1 对智力的影响 1983年,于志恒根据新疆高碘区儿童智力迟钝者之检出率为0.66%(609人),曾提出“高碘对智力之影响是一个值得注意的问题”。此后,孙晓楼[40]、谢维良[41]、马洪涛[42]、王栋[43]、董会台[44]、王玲芳、郑泽民先后发表了多篇关于高碘地区儿童智力水平的调查报告。多数报告高碘区儿童智力水平低于对照组(非高碘区),也有几份报告,高碘组与对照组无区别。只有一份高碘组智力高于对照组,但无统计学意义。除智力水平外,王玲芳还进行了儿童心理功能测定[45],证明高碘组学生在反应速度,动作技能,动作的稳定性、准确性等都低于对照组,但在我国所有高碘区从未发现比较典型的克汀病人[46]。

  在动物实验方面,郭艺河、刘祥林报告,高碘组动物大脑椎体细胞的主干、树突、棘突都无明显变化。但最近周秀霞等报告,高碘组动物的大脑皮质有局灶性脱髓鞘的变化和神经元的吞噬现象;高博更报告,高碘组动物的脑重,蛋白质含量,RNA/DNA之比值都明显低于对照组,而且高碘组在学习、记忆能力方面较对照组亦差;在小脑方面,高碘组动物显示小脑脑沟变浅,小叶变矮、蒲氏细胞减少、神经元的树突、突触减少。综括上述资料,从流行病学看尽管有几篇高碘可影响智力水平的报告,但由于高碘的对照组很难一致,而且高碘区未见克汀病人,所以还不能证明高碘对智力的影响;但从动物实验看,高碘对脑神经的组织相和功能显示了明显的影响。当然动物实验结果不能推论到人体,但可以认为高碘是影响脑神经系统的一个潜在的因素。

  5.2 对身体发育的影响 李树华等[28]在山东日照县调查了高碘食物对少女月经初潮年龄影响:高碘组17.56岁,对照组16.97岁,并有显著差异(P<0.05)。元田恒的调查证明,在身体发育方面有高碘甲状腺肿的与无甲状腺肿的相比,男女身高第一次交叉的年龄(女超过男)晚一年,第二次交叉的年龄(男超过女)晚2~3年。男性在13岁以后,凡有高碘甲状腺肿者无论身高、体重都较低,但女性不明显。

  在动物实验中,王厚民证明高碘组羊生育的仔羊生长发育显著延迟,但多数动物实验未发现碘的摄入量与体重间有明显关系,而且个别实验还观察到高碘动物体重较对照组高。郭兆起观察到高碘组雏鸡的胸骨变短、胸围变窄。山东医科院报道高碘组母鸡生的雏鸡与对照组相比,外观瘦小,羽毛暗淡无光泽。最近高秋菊报告,高碘组胎鼠与对照组相比:身长较短,囱门闭合较迟,长毛、张耳、睁眼等生理发育时间都明显延迟,但高碘组鼠的受孕率、吸收胎率、畸胎率、死胎率及胎鼠的外观、内脏、骨骼与对照组无显著差异。综合流行病学与动物实验结果,可以认为高碘对机体的生长发育具有明显的负面影响。

  6 总结和展望

  6.1 高碘甲状腺肿流行相当广泛 1962年Suzuki等发现食物性高碘甲状腺肿,1980年我国发现了水源性高碘甲状腺肿,现在已知在河北、山东、新疆、山西、河南、内蒙古与江苏的7个省与自治区都存在高碘甲状腺肿,而且不论沿海、平原和内陆凡是地势低洼,经流阻滞的地带都可有高碘地区,都可有高碘地甲病。实际上我国现存甲状腺肿病人中,有的属于缺碘甲状腺肿,但的确有一小部分属于高碘甲状腺肿,估计随着时间的延长,调查的增多,国内和国外会发现更多的高碘区和更多的高碘地方性甲状腺肿病例。

  6.2 高碘可影响人体健康属于公共卫生问题 缺碘的危害已得到全球的重视并已采取了有效的防治措施,但高碘的危害性和能否构成一个公共卫生问题?尚未得到人们的认同。现在根据多项流行病学调查和实验研究证明,高碘不仅可引起甲状腺肿与甲亢,可促进桥本氏甲状腺炎与过敏中毒等一系列疾病的发生,而且对机体的生长发育与智力水平也有潜在的或实质性的影响,就其流行范围与发病率之高而论显然已构成了一个不可忽视的公共卫生问题。

  6.3 现存的甲状腺肿是缺碘与高碘两种原因共同组成 由流行病学调查可知,陆地的高碘地区并不像过去认为的那样稀少,而是相当的多,有高碘水的地方就有高碘地甲病。另外,在防治碘缺乏病过程中,由于投入碘量偏高也可引起甲状腺肿,我国虽然还缺少这方面的研究工作,但据1997年全国尿碘抽样调查显示:8~14岁学生尿碘中位数为314μg/L,有7个省的尿碘中位数超过800μg/L的比例超过10%;全国尿碘中位数超过800μg/L的比例为4.3%。尿碘800μg/L表明已达到发生高碘地甲病的界限,所以我国现存的甲状腺肿病人,是缺碘和高碘两种病因所构成,当然主要的还是缺碘甲状腺肿。

  6.4 高碘甲状腺肿与碘缺乏病防治的关系 投入足量的碘尽早消除碘缺乏病是非常重要的,但同时也应认识高碘也可引起高碘性疾病,而人们摄入的碘越多,高碘性病的发病率越高,病情也越重,所以投入碘量必须适当—既可消除碘缺乏病,又把高碘性疾病的发生率控制在相当低的水平。这就要求在碘盐生产过程中须控制投碘量,规定含碘量的下限和上限,低于下限的碘盐不合格,高于上限的碘盐同样不合格。吃碘盐是最安全有效的防治碘缺乏病的措施,凡是已供应合格碘盐的地方特别是大中城市,就不再需要其它的补碘措施。

  作者单位:河北医科大学 环境卫生学教研室,河北 石家庄 050017

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