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孕期吸烟的围产结局

来源:国外医学妇幼保健分册 作者:李燕琴编译岳亚飞审校 2004-9-30
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摘要: 摘要近年来,随着对围产医学的日益关注,已经发现大量不良的围产事件的发生都与孕期吸烟有关。最常见的有自然流产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、早产、胎儿生长异常和围产儿死亡增加。本文对这些吸烟导致的常见不良围产结局作一概述,旨在进一步引起人们对孕期吸烟危害的重视,自觉改变孕期吸烟的不良行为,减少不良围......


  虽然吸烟影响胎儿生长机制尚不十分清楚,但大量生物学可能的假说提高了以上结果的可信度。如尼古丁使胎盘血流减少,胎儿血循环中Hbco增高可致胎儿缺氧,缺氧可致胎盘结构改变、内皮细胞变性及羊膜交换抑制等。均可解释吸烟对胎儿生长可能产生不良影响。自最初Simpson的研究以来,已有50多项研究肯定了吸烟与FGA的关联,并分别从结论的一致性、剂量反应关系、生物学机制和控制混杂因素(如营养不良、饮酒、高血压等)后关联持续存在等方面给予了充分的证明。因而可以认为孕期吸烟是胎儿生长异常的原因之一。

  3. 胎盘早剥

  1960年OPMS首次报道了吸烟与胎盘早剥间的关系和剂量反应关系。CPP调查也发现,除吸烟<10支/天,时间<6年组外,其余吸烟组胎盘早剥的危险性均高于不吸烟组。吸烟>10支/天,时间>13年者胎盘早剥发生率36‰;从不吸烟组17‰;早孕期戒烟者与不吸烟组近似。胎盘病理检测提示,吸烟<10支/天,时间>6年者,胎盘边缘蜕膜坏死(94‰)较不吸烟组(79‰)常见(P<0.02),最近也有大量调查结果提示吸烟者胎盘早剥危险性增加(RR=2.0~5.0)。可获得的资料均支持吸烟者胎盘早剥危险性增加。其机制为:胎盘周围蜕膜坏死、微栓塞、胎盘动脉粥样硬化/纤维蛋白变性、血管退缩和绒毛萎缩等导致的子宫-胎盘-胎儿间的血循环减少。

  4. 前置胎盘

  20年前就发现吸烟是前置胎盘的一个危险因素,最早的报告也来自OPMS。Meyer发现不吸烟者前置胎盘发生率6.4‰,吸烟<20支/天者为8.2‰,>20支/天者13.1‰(P<0.0001)。CPP的调查提示,除吸烟<6年组外,其余吸烟组前置胎盘发生率高于不吸烟组。孕期戒烟组的发病率(4‰)与不吸烟组相近(5‰)。最近来自瑞典医学出生登记的调查资料也发现,吸烟者发生前置胎盘的OR=1.53,且有剂量反应关系。

  支持吸烟与前置胎盘关联的研究很多,可能机制为:吸烟者胎盘更大更薄,更容易延伸至宫颈口,故减少吸烟将降低前置胎盘的发生。

  5. 自然流产

  40年代中期就已发现吸烟是自然流产(SA)的危险因素。但最早的设周密的研究是在1977年(吸烟者自然流产的OR=1.8)。此后的20年有大量研究进一步对此观点进行了验证。多数持支持观点,其中几项研究还观察了剂量反应关系。如Holman等综合分析了5个相关研究,提示平均RR=1.34,5个研究中4个有剂量反应关系。

  近年多数研究也认为孕期吸烟与自然流产有关(RR=1.2~1.8)。一般产科人群自然流产是15%,则吸烟者中估计在18%~27%。目前吸烟者SA危险性增加的机制尚未阐明。最近有研究指出吸烟组胚染色体畸变率并无显著增高。

  早产儿是围产儿发病与死亡的重要原因。尽管在预防和治疗上已取得一定进展,但降低早产率仍是产科面临的一个重大难题。除了遗传因素和内源性因素外,生活方式对早产的发生也有重要影响。如吸烟行为,有人提出它可使早产率上升近50%。Simpson最早提出吸烟者早产率是不吸烟者的近2倍,且有剂量反应关系。后来一项前瞻性研究(n=40445)也发现吸烟者早产危险性增加,尤其吸烟 >10支/天者(RR=1.43),AR=11‰。Mainons等的研究认为妊娠前3个月戒烟者早产发生率(5.9%)明显低于未戒烟者(8.2%)(P=0.003)。

  自Simpson以后,虽然支持吸烟增加早产危险性的研究很多,但有剂量反应关系的却很少。而且,Peacock等的研究认吸烟只与<32周的早产有关,而与32周后的早产无关。故早产与吸烟关联的机制尚不清楚,可能是胎膜早破、前置胎盘和胎盘早剥在二者相关性中起了较大作用。也有认为是吸烟使蜕膜巨噬细胞分泌的血小板活化因子抑制所致。但孕期减少吸烟是必要的,尤其对有早产危险的人而言。


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