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职业性急性氨中毒治疗

来源:中华劳动卫生职业病杂志 作者:张茂功冯光赵玉英 2004-9-30
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摘要: 1995年5月我院收治某厂冷冻车间氨气管阀爆裂引起的急性氨中毒6例,现报告如下。均在现场工作中毒,气雾浓度大,接触10分钟左右。患者急性期均做血气分析,恢复期定期行纤维支气管镜(下称纤支镜)和肺功能检查。按职业性急性氨中毒诊断标准(GB 7800-1987)[1],轻度中毒1例、中度中毒2例、重度中毒3例,其中伴急性呼吸衰竭1......


  1995年5月我院收治某厂冷冻车间氨气管阀爆裂引起的急性氨中毒6例,现报告如下。

  临床资料:男2例,女4例,年龄20~27岁。均在现场工作中毒,气雾浓度大,接触10分钟左右。患者急性期均做血气分析,恢复期定期行纤维支气管镜(下称纤支镜)和肺功能检查。按职业性急性氨中毒诊断标准(GB 7800-1987)[1],轻度中毒1例、中度中毒2例、重度中毒3例,其中伴急性呼吸衰竭1例。临床表现主要为眼、呼吸道和皮肤烧伤。除立即出现咽喉及眼刺激性痛、畏光、流泪等粘膜刺激症状外,早期有头痛、呛咳、胸闷、窒息感、肢软,3例出现意识模糊,3例昏迷。半小时到数小时之后出现结膜充血、水肿,角膜灼伤,2例重者角膜混浊、视物模糊,视力:30厘米/指数;失音或声嘶。咳嗽、咯血丝痰或粉红色泡沫痰,呼吸困难、发绀,发热,肺部干、湿性口罗音。胸部X线检查示肺纹理增粗,肺炎1例,肺部呈斑片状模糊阴影。肺水肿3例,肺门阴影增大或呈蝶形大片云雾样阴影或肺野呈毛玻璃样模糊。1例14天时出现纵隔及颈前皮下气肿;另1例40天时发生两下肺肺大泡、右上气胸。5例伴皮肤烧伤,较重1例为10%面积Ⅱ度烧伤。

  治疗与转归:1例眼灼伤者伤后半年行角膜板层移植,手术成功,但术后植床与植片之间有大量新生血管植入,角膜新生血管膜形成,视力无改善。呼吸道烧伤行吸氧、吸痰、静滴及雾化吸入糖皮质激素和抗生素,应用氨茶碱,解痉平喘、抗感染及防止肺水肿。肺水肿者按急性中毒性肺水肿治疗原则处理[2],并及时气管切开。呼吸衰竭1例用呼吸机呼吸末正压呼吸治疗。现生存5例病人,至今(病后25个月)仍有不同程度声嘶。其中3例有明显喘息、呼吸困难、三凹症(+)、肺部哮鸣音或(和)湿啰音。肺功能减退,FVC、VC、FEV1/FVC、最大呼气中段流速均减低。胸部X线检查表现为肺纹理增粗、结构紊乱、透光度增强、弥漫性网状或细条索状阴影。纤支镜检仍可见粘膜水肿、充血、痉挛、脓性分泌物。4~9个月时3例纤支镜检尚见小片脱落坏死粘膜。4例现仍遗留慢性哮喘性支气管炎,其中3例1年后合并肺气肿、肺间质纤维化。1例中毒后20个月死于肺部继发感染和慢性呼吸衰竭。

  讨论 现场急救要争分夺秒,拖延数分即可造成严重呼吸道烧伤,对预后也起决定性作用。对身体污染处,就近用大量清水反复冲洗,稍延迟,角膜灼伤可造成不可逆的失明。本组肺水肿出现在中毒后30分钟到24小时。肺水肿、气道水肿峰期及脱膜感染期,有气道梗阻征象时,及时气管切开插管。近来有人提倡高频通气下籍助纤支镜,直视下气管插管[3],保证供氧,以防加重低氧血症。谢秉煦等[4]报道:纤支镜检时高频通气能提高PaO2,改善纤支镜引起的低氧血症。我们对2例急性期病人在高频喷射通气(HFJV)下或经纤支镜给氧(与吸痰交替)下多次进行纤支镜检查,未引起低氧血症加重及其它意外。黎鳌等[3]认为:吸入性损伤引起低氧血症,主要是肺分流量增加所致,呼吸衰竭以PEEP治疗为宜。PEEP不宜超过0.98 kPa(10 cmH2O),以免增加心脏循环负担或发生纵隔、皮下气肿或气胸等并发症。本组1例2周时合并纵隔和颈前皮下气肿与PEEP有关。呼吸道继发感染的防治在肺水肿期、脱膜期和恢复期均很重要。因呼吸道粘膜损伤、气管切开、反复吸痰、慢性支气管炎症、病程迁延等因素影响,常反复继发呼吸道院内感染。1例患者1年后反复痰细菌培养13个月均为铜绿假单孢菌,抗生素治疗未能清除,但患者不发热,慢性支气管炎未加重,处于正邪相持,预后有待观察。病初即气管切开和做好吸痰时的呼吸道护理,严格消毒隔离,有条件时将病人置于层流无菌室,合理选用抗生素是防治呼吸道继发感染的关键,对缩短病程或减少、减轻后遗症也有重要意义。

参 考 文 献

  1 任引津,张寿林主编.急性化学物中毒救援手册(附件一).职业性急性化学物中毒诊断国家标准.上海:上海医科大学出版社,1994.487~490.

  2 任引津,张寿林主编.急性化学物中毒救援手册.上海:上海医科大学出版社,1994.59~61.

  3 黎鳌,扬宗城主编.吸入性损伤.北京:人民军医出版社,1993.302~309.

  4 谢秉煦,李溢煊,张锡煌,等.纤维支气管镜检时高频通气与鼻导管吸氧血气分析的比较.中华结核和呼吸系统疾病杂志,1985,8:309.


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