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小儿铅中毒性脑病误诊乙型脑炎1例

来源:中华劳动卫生职业病杂志 作者:杨仲民周文贤 2004-9-30
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摘要: 疑诊为:乙型脑炎。11 mg/L,尿粪卟啉(+),诊断为“铅中毒性脑病昏迷型”。讨论本例患儿铅中毒性脑病与在小作坊内玩耍和进食有直接关系。小儿铅中毒与成人铅中毒不一样,儿童中枢神经系统处于生长发育阶段,对铅的敏感性高,在同样接触条件下,儿童出现铅中毒症状较重。...


  患儿男,2岁。1996年7月15日晚约11时突发高烧(40℃),腹痛剧烈,呕吐(为胃内容物)后昏迷,继之出现频繁抽搐(为全身抽动,约4小时出现1次,每次约2~3分钟后停止),伴大小便失禁,于1996年7月16日上午11时20分入某医院传染科住院治疗。

  临床检查:神志不清,T40℃,P 100次/分,R24次/分,BP未测,体重10 kg,面色灰白呈急性病容,浅昏迷状,皮肤巩膜无黄染及发绀,浅表淋巴结不大,头颅无畸型,双瞳等圆,对光反射迟钝,咽不充血,扁桃体不大,颈抗(+),胸廓无畸型,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性口罗音,心率快、律齐,未闻及病理性杂音;腹部呈舟状,脐周有轻度压痛,脊柱四肢无畸型,双下肢无水肿,巴氏征、布氏征和克氏征(+),腹壁反射和提睾反射(-)。双侧肢体不能自主活动,肌张力减退,双侧呈软瘫,右腕下垂,手旋前时拇指掌屈,大小鱼际、指间肌轻度萎缩,右侧肢体尤甚。

  实验室检查:RBC 4.38×1012/L,WBC21.0×109/L,Hb97.0 g/L。血细胞总数:

  0.156×109/L。肝功能正常,HBsAg(-)。脑脊液常规:蛋白0.30 g/L,糖2.8 mmol/L,氯化物110 mmol/L,细胞数0~5个/微升,压力1.96 kPa,细菌培养(-),血液细菌培养(-)。疑诊为:乙型脑炎。给予抗病毒及对症治疗3天,无效。患儿一直处于浅昏迷状,每天抽搐5~6次,每次持续2~3分钟后停止。进一步询问病史,方知患儿之父从事铅作业。特请州卫生防疫站职业病科医师会诊,经检查发现患儿牙龈边缘有明显蓝黑色铅线,双侧肢体不能自主活动,肌张力减退,双侧呈软瘫,右腕下垂,右侧手旋前时拇指掌屈,大小鱼际、指间肌轻度萎缩,右侧肢体尤甚,脐周有轻度压痛。查尿铅为0.11 mg/L,尿粪卟啉(+),诊断为“铅中毒性脑病昏迷型”。

  治疗与转归:用依地酸二钠钙等药驱铅,用药4天、停药4天为一疗程,继续抗抽搐、降颅内压、保脑等对症治疗。驱铅第1疗程第2天尿铅为5.68 mg/L,尿粪卟啉(-),患儿清醒(之前一直是浅昏迷状),体温降至38℃(之前体温在39~40℃),说明驱铅效果较好。驱铅第2疗程第2天尿铅为2.999 mg/L,尿粪卟啉(+),患儿神志清楚,体温恢复正常(37℃),但发现目光迟钝,疑有视力障碍。驱铅第3疗程第2天尿铅为0.082 mg/L,尿粪卟啉(-)。经3个疗程驱铅,临床症状明显好转,双目反应正常,左侧肢体有自主运动,右侧稍差,每天夜间仍有2次小抽搐;继续抗抽搐、降颅内压、保脑等对症治疗(第3疗程尿铅为0.082 mg/L后停止驱铅)7天后(第3疗程后),抽搐未发,能下床行走,肢体基本恢复正常,饮食正常,查尿铅为0.08 mg/L,尿粪卟啉(-),基本恢复正常出院,出院后经随访6个月完全恢复健康。

  现场调查:小作坊于1995年7月开始生产机动车辆蓄电池,该作坊为砖木结构小工棚,高2.6 m,建筑面积约20 m2,通风条件差。患儿其父每天用铁锅熔铅10 kg和焊接板等,手工操作约10小时,无任何防护设备。患儿于1996年2月后经常随其父在小作坊内玩耍,每天约8小时,到发病时约150天。父子俩在小作坊内经常不洗手便更衣进食。测定室内铅尘浓度为4.23 mg/m3,超标83.6倍(标准0.05 mg/m3),铅烟浓度为0.67 mg/m3,超标21.33倍(标准0.03 mg/m3)。

  讨论 本例患儿铅中毒性脑病与在小作坊内玩耍和进食有直接关系。小儿铅中毒与成人铅中毒不一样,儿童中枢神经系统处于生长发育阶段,对铅的敏感性高,在同样接触条件下,儿童出现铅中毒症状较重。患儿与其父在同样铅作业环境,仅患儿发生重症中毒。

  详细询问病史是疾病确诊的基础。本例临床医师误诊为“乙型脑炎”主要是考虑发病年龄(以2~6岁儿童为最常见)、季节(我国流行高峰通常在7~9月),且高烧、呕吐、抽搐、昏迷等临床症状类似乙型脑炎。经治疗无效和脑脊液检查正常再进一步询问接触史,才想起铅中毒的可能,这是应该记取的教训。全面、仔细的体检是疾病确诊的关键。本例临床体征(昏迷、频繁抽搐伴周围神经损害征象、腹痛剧烈、面色灰白呈急性病容、牙龈边缘有明显蓝黑色铅线和尿铅增高)是诊断铅中毒性脑病的重要依据,这些体征不应与乙型脑炎相混淆。


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