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珠海职工医疗保险制度改革的做法

来源:中华医院管理杂志 作者:林鸿烈王沁 2004-9-30
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摘要: 摘要我市自1996年被定为全国职工医疗保障制度改革扩大试点的57个城市之一。其次抓方案实施①确定基金筹集比例。②建立职工个人医疗帐户等。⑤建立基金管理监督机制。...


   摘要 我市自1996年被定为全国职工医疗保障制度改革扩大试点的57个城市之一。二年多来,首先积极审慎地做好准备工作,重点抓了组织落实、加强宣传和制定方案工作;在制定方案中,一是明确思路,二是调查测算,三是反复修改论证。其次抓方案实施①确定基金筹集比例;②建立职工个人医疗帐户等;③确定费用支付办法;④建立医患双方制约机制;⑤建立基金管理监督机制。第三、通过半年运行,取得了良好成效。第四,通过实践也发现有些值得探索和解决的问题。

Zhuhai's methods of reforming the workers' medical insurance system

Lin Honglie,Wang Qin, Zhuhai Health Bureau,Zhuhai 519000

  Abstract Since 1996 when Zhuhai was designated as one of the nation's 57 cities where enlarged experiments in reforming the workers'medical insurance system were to be carried out, we have done a lot in this respect.In the first place, we made active and careful preparations, focusing on organization establishment,propaganda and planning. We centered our work in planning on the clarification of thoughts,investigations and measurements,and repeated revisions and demonstrations. Secondly,we took steps to carry out the plans,including determining the fundraising proportion,opening personal medical accounts for workers, defining methods of paying expenses,establishing an interactive mechanism between doctors and patients,and setting up a funds management and supervision system. Thirdly,good results have been obtained after half a year's operation.Fourthly,our practice has led to the discovery of some problems deserving to be probed and solved.

  Key Words Insurance system, Medical  Reform

  1996年全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议之后,珠海市被定为全国57个扩大试点城市之一。二年多来,我市以“扎实、稳妥、健康、有效”为总要求,在职工医疗保障制度改革中进行了有益的探索。

  一、积极审慎的准备工作

  (一)组织落实:市委、市政府高度重视医改工作,将医改作为建立和完善社会保障体系的重要部分,作为全市经济体制改革的必要环节,成立了由市长任组长,体改、卫生、社保、财政、物价、统计、宣传、法制等10多个部门为成员的医改领导小组。领导小组设立办公室,下设调查测算组、方案组、配套文件组、宣传组等8个小组,使各项工作紧张有序地开展。卫生部门作为医改的主体,积极参与了各项工作并发挥了骨干作用。

  (二)加强宣传:医疗保障制度改革涉及面广,影响深远,是一项触及社会观念和多方利益格局的重大改革。因此,观念的转变、认识的提高是改革的基础和前提。市政府专门召开了医改宣传工作会议,通过在各种媒体开设专栏、专题节目、以及举办讲座、培训班等形式,使医改的重要意义等逐步渗透到社会。

  (三)制定方案:制定切实的方案,是整个医改工作的核心。我们结合本市实际,制定《珠海市职工医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)以及与之配套的10余个管理办法。

  首先,明确基本思路。一方面认真学习领会国家四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》;另一方面对各地方案进行了认真的对比分析,同时还广泛听取了各类参保对象的意见,确定了方案的基本思路和框架。

  第二,认真调查测算。为客观掌握我市各类职工医疗费用开支总量、费用构成及个人负担情况,我们对不同经济性质、不同结构、不同规模和效益的113个单位的3.5万名职工和离休退休人员1993~1995年的医疗费用开支情况进行了调查测算,取得了一系列有价值的数据资料,为方案中筹资比例、个人缴费比例、统筹基金与个人帐户分配比例以及医保待遇水平等重要指标的确定提供了依据。

  第三,反复修改论证。方案起草后,先后召开了20多次由多部门参加的会议,对参保对象、筹资比例、个人负担、医患双方制约机制、基金管理以及统帐基金的功能与结合方式等重点问题进行了深入的研究和论证。《暂行规定》于1997年9月19日由省人民政府正式批准实施。

  二、珠海医改的主要做法

  我市《暂行规定》以全市统一模式、统一政策、统一筹资比例、统一基金管理的“四个统一”为前提,以建立稳定的医疗费用筹措机制,基本医疗费用供给机制,医患双方制约机制和基金管理监督机制“四个机制”为重点,以统帐相对独立,个人帐户主要管小病,统筹基金主要管大病为基本思想,其主要做法是:

  (一)基金筹集:按照“以支定筹”的原则,确定筹资比例为职工本人工资总额的9%,其中7%由单位缴纳,2%由个人缴纳。

  (二)建立职工个人医疗帐户和统筹医疗基金:个人帐户45岁以上在职职工为本人工资总额的6%,45岁以下为5%,退休人员个人帐户为本人退休金的6%。个人帐户主要用于支付本人门诊医疗费用,个人帐户累计结余超过上年度划入数2倍的部分,可用于支付住院费用的自付部分。

  统筹医疗基金由医疗保险费划入个人帐户后剩余的部分组成,主要用于职工住院和部分门诊开支额较大的病人的医疗费用。

  (三)医疗费用支付办法:门诊医疗费用支付可分为3段。个人帐户段、自付段和共付段。职工在门诊就医,个人帐户支付,个人帐户资金用完后由个人自付,自付费用超过本人年工资7%以上的部分,个人自付20%,统筹基金报销80%。住院医疗费按人均住院费用定额结算,其中自付部分比例在低费用段内随总费用增加而减少(分别为12%、8%、5%),高费用段随费用增加而增加,至40%为止,这样,自付费用与住院总费用之间呈“锅形曲线”。


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