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胸降及胸腹主动脉外科手术中的脊髓保护

来源:中华外科杂志 作者:蒙革朱朗标余翼飞 2004-10-15
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摘要: 在胸降及胸腹主动脉外科手术中,由于主动脉阻断可引起脊髓损伤这一不可避免的并发症,其发生率高达4%~32%[1]。Svensson[2]总结了影响主动脉疾病手术后发生脊髓损伤的因素:(1)脊髓缺血的时间及程度。(2)主动脉修复后没能重建脊髓血运。(3)生化介导的脊髓再灌注损伤。...


  在胸降及胸腹主动脉外科手术中,由于主动脉阻断可引起脊髓损伤这一不可避免的并发症,其发生率高达4%~32%[1]。Svensson[2]总结了影响主动脉疾病手术后发生脊髓损伤的因素:(1)脊髓缺血的时间及程度;(2)主动脉修复后没能重建脊髓血运;(3)生化介导的脊髓再灌注损伤。现就脊髓损伤的有关问题综述如下。

  1.根髓动脉(arteria radicularis magna,ARM)的识别及脊髓血供的重建:脊髓的血供主要来自于一些节段性动脉,这些动脉起源于自左锁骨下动脉开口以下至腹主动脉分叉处之间的主动脉,包括胸部的起源于T3或T4~T12之间的肋间动脉和腹部的起源于L1~L4之间的腰动脉。除此之外,椎动脉分支在上颈部脊髓区融合形成前脊髓动脉。上胸部肋间动脉进入椎孔供应与脊神经伴随的根动脉,这些根动脉加入前脊髓动脉来供应后者上段及下段的脊髓。在下胸段及上腹段,最大的根动脉称为根髓动脉,即Adamkiewicz动脉。约90%的患者,ARM起源于T7~L1之间,但其中仍有很大的变异。80%的患者,它起源于左侧节段性肋间动脉或腰动脉。因此,Svensson认为应尽可能将通畅的T7~L1之间的肋间动脉及腰动脉进行重建[2]。Griepp等[3]认为主动脉瘤的病变范围,即其累及的肋间动脉和腰动脉的对数是患者发生截瘫的可预测指标,累及10对以上肋间动脉和腰动脉的患者就属高危患者,但过多地重建肋间动脉和腰动脉可增加发生截瘫的风险。这一方法的缺点是手术时间长,增加了脊髓缺血时间。因此,最佳的方法是术前就识别清楚为前脊髓动脉供血的血管。

  Svensson[2]指出,虽然有人在术前行

  选择性肋间动脉造影能确认为脊髓供血的根动脉,尤其是ARM,但由于这要花费较多时间,需要全麻,给患者造成不适,因此术前造影未被广泛应用。后来,他在脊髓上应用铂电极并且往肋间动脉注射氢离子,以此来确认为脊髓供血的血管。将在术中确认的肋间动脉做重新移植可显著减缓动物脊髓缺血的发展,由于不为脊髓供血的血管没必要重建,这就缩短了脊髓缺血时间[1]。

  2.缩短脊髓缺血时间:主动脉阻断时间对胸降及胸腹主动脉瘤手术后脊髓损伤的发生致关重要。Cooley等[4]认为缺血时间是影响脊髓损伤的最重要的因素,并且指出阻断主动脉的安全时限为30 min,他认为如果手术技巧娴熟就可用单纯阻断加缝合的方法对降主动脉进行修复,而无须采用其它的辅助措施。在他报道的112例患者中,有7例发生神经系统并发症,这7例患者阻断时间均超过30 min。显然单纯阻断加缝合的方法不能完全避免截瘫的发生,而且对于手术经验不多者困难较大。

  此外,采用序贯性节段阻断缝合和“象鼻”技术可以减少脊髓缺血时间;用带支架的人造血管治疗主动脉瘤不需阻断主动脉,且安全省时,但仍有发生截瘫的风险[2]。

  3.远端主动脉灌注:应用该技术可增加远端主动脉灌注压进而增加整个脊髓的血流量,这样可以减轻主动脉阻断时的脊髓缺血,同时亦可减轻心脏后负荷。远端主动脉灌注可通过应用滚轴泵,被动分流和离心泵来完成。但当转流时间长,尤其是应用滚轴泵,老式氧合器以及全身肝素化时,可出现明显的出血并发症。

  1995年,Verdant等[5]报道将带肝素涂层的被动旁路管道用于366例行降主动脉瘤修复的患者。平均阻断时间为30 min,未发现截瘫和脊髓缺血。由于有肝素涂层,这些旁路避免了全身肝素化。但因流量无法调节,也就无法保证远端主动脉灌注压。应用肝素化旁路无法回收失血,对于要破裂的主动脉瘤是不太理想的。Robertazzi等[6]认为用离心泵行左房-股动脉的左心转流要优于被动旁路,它可以精确地调节主动脉近端和远端的压力。这一方法避免了滚轴泵及被动旁路的缺点,可对血流进行调节,对血液成分的破坏比滚轴泵小,只需最小量的肝素化,对于创伤性及易破裂的主动脉瘤可以回收失血。在应用时,近端插管可选择在升主动脉,左房或肺静脉,远端插管可选择在降主动脉或股动脉。

  此外,远端主动脉灌注还可维持一定的颅内压,据推测,主动的远端循环支持在脊髓灌注压,颅内压和远端动脉压方面产生了最佳效果[7]。

  该技术仅对远端主动脉提供血运,如果为前脊髓动脉供血的血管起源于主动脉节段以外(如侧枝等),无论应用再好的主动脉远端灌注,脊髓仍处于缺血状态。


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