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胸降及胸腹主动脉外科手术中的脊髓保护

来源:中华外科杂志 作者:蒙革朱朗标余翼飞 2004-10-15
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摘要: 在胸降及胸腹主动脉外科手术中,由于主动脉阻断可引起脊髓损伤这一不可避免的并发症,其发生率高达4%~32%[1]。Svensson[2]总结了影响主动脉疾病手术后发生脊髓损伤的因素:(1)脊髓缺血的时间及程度。(2)主动脉修复后没能重建脊髓血运。(3)生化介导的脊髓再灌注损伤。...


  4.脑脊液引流:脊髓的血流量和灌注压是与阻断近端主动脉后引起的神经系统并发症有关的生理学指标,脊髓灌注压等于脊髓动脉压和脑脊液压之差[2]。Svensson[2]的前瞻性研究表明,仅在术中行脑脊液引流,尽管使脑脊液压保持在10 mm Hg以下,这也不能对脊髓产生保护作用。然而,有证据表明,在术后继续脑脊液引流可降低脊髓损伤的发生率。脊髓损伤后,负性神经营养因子被释放入脑脊液,在引流脑脊液降低脑脊液压的同时祛除了这些有害因子,这可能起到了减轻脊髓损伤和使脊髓快速修复的作用。

  脑脊液引流管不适合置入肝素化患者体内。如果发生截瘫,硬膜下血肿亦应列为引起截瘫的重要原因并加以排除。

  5.药物的应用:由于主动脉阻断后引起脊髓缺血损伤的原因是不确定的,可能是再灌注损伤,可能是缺血时脊髓神经原代谢率相对较高,可能是供应脊髓的血管痉挛,可能是缺血后的炎性反应,可能是脊髓缺血前高血糖或是缺血后营养底物减少等等。所以,很多药物被应用于动物实验及临床,以试图减少脊髓缺血损伤。超氧化物歧化酶,别嘌呤醇,钙通道阻滞剂,巴比妥类药物,类固醇,纳络酮,罂粟碱,八氟碳及降糖药物的应用均取得不同程度的成功。Svensson[2]和Gharagozloo等[7]对包括上述药物在内的许多药物的临床和实验研究结果进行了比较详尽的综述。

  6.低温:低温技术己被广泛地用于胸腹主动脉瘤手术中的脊髓保护。其机理可能是降低组织代谢率,膜稳定作用和减少兴奋性神经介质的释放等[8,9]。脊髓低温可通过全身降温或局部脊髓降温的方法而达到,局部脊髓低温又包括应用硬膜外导管及蛛网膜下腔导管的方法。Rokkas等[9]应用选择性深低温体外循环加用或不用停循环方法治疗复杂的胸及胸腹主动脉瘤,96例患者中30天的病死率为7.3%,脊髓损伤的发生率为3.4%。深低温增加了脊髓对缺血的耐受力,对于有高度脊髓缺血危险的患者,使我们有较多的时间进行肋间动脉和腰动脉的重建。

  Cambria等[8]较为详细地描述了硬膜外局部低温技术的操作方法。在应用该方法的100例患者中,脊髓缺血并发症的发生率为3%以下。硬膜外局部低温方法简便,不用肝素,还可保持全身体温正常。但含常温血液的侧支和无法保证脊髓中心温度使得脊髓复温很快,因此局部低温这一技术的应用受到了限制。

  7.体感诱发电位(SSEPs)和运动诱发电位(MEPs):如果有办法使外科医生在手术中即知道脊髓缺血情况的变化,就可使医生们立即采取相应的措施减轻脊髓缺血,SSEPs和MEPs正符合这种需要。这2种方法已被广泛用于临床和动物实验研究。但是,这些方法各有其缺点,如SSEPs的假阳性,假阴性和延迟性及MEPs的麻醉用药影响等。Robertazzi等[10]和de haan等[11]对此进行了综述。

  尽管如此,SSEPs和MEPs在临床应用中仍然取得了可喜的成果。Crabitz等[12]对167例患者进行胸腹主动脉瘤修复手术时应用了SSEPs监测,发现SSEPs保持正常的患者没有截瘫发生,SSEPs在主动脉阻断15 min内正常而后又异常的患者中,有部分在手术早期或晚期进行了肋间动脉重建术,其截瘫或轻度截瘫的发生率为13%;SSEPs在15 min内异常的患者,尽管为了使SSEPs恢复正常,而在手术早期或晚期进行肋间动脉重建术,其截瘫或轻度截瘫的发生率为26%。因此,他们认为,用SSEPs对脊髓功能进行监测有利于判断脊髓损伤的发生及对采取相应措施防止截瘫提供有价值的指导[12]。de haan等[13]认为肌源性MEPs安全、精确,没有假阳性及假阴性。用此项技术在几分钟之内就可使我们对脊髓缺血作出判断,它可指导我们合理地应用远端主动脉灌注,帮助识别为脊髓供血的重要血管。而且在合理的应用麻醉药物后,可避免药物对肌源性MEPs的影响。

  8.脊髓缺血预处理:有关将缺血预处理用于胸降及胸腹主动脉瘤手术中脊髓保护的研究报道较少。在60年代初,Blaisdell等[14]就在利用脑脊液引流来预防截瘫的动物实验研究中发现,于术前2周结扎肋间动脉,然后再阻断主动脉就不引起截瘫或不增加截瘫的发生率。Griepp等[3]认为短暂地阻断肋间动脉,可能产生缺血预处理作用而防止了脊髓损伤的发生。也许是受到了对大脑进行的缺血预处理研究的启发,Matsuyama等[15]将缺血预处理用于对狗的脊髓保护的研究中。在实验中,他用6条狗作为缺血预处理的实验组,另外6条作为对照组。对于实验组的狗,行近端主动脉阻断20 min作为缺血预处理,对照组不进行预处理。48 h后,两组狗均给予阻断主动脉60 min,再过24 h对2组狗进行检查发现,对照组中有3条狗发生了截瘫,而实验组中没有1条狗发生截瘫。并且他认为,这种保护作用可能与热休克蛋白70(HSP70)有关。Sakurai等[16]用兔作为动物模型对脊髓缺血进行研究证实,缺血预处理组动物的HSP70 mRNA的表达时限明显长于非缺血预处理组的动物,进而认为,HSP70对缺血后的脊髓具有保护作用。在国内,叶赤等[17]以夹闭兔腹主动脉5 min,松夹10 min,反复3次作为缺血预处理,此后立即在其左肾动脉起点以下夹闭腹主动脉35 min作为脊髓缺血模型。术后进行的神经功能评分及组织病理学观察显示,与对照组相比,预处理组神经功能恢复评分明显增加,组织病理学变化明显减轻或消失。范涛等[18]在兔模型上证实,未经缺血预处理的兔的腰段脊髓血流与正常对照组相比有明显下降;而经过缺血预处理的兔腰段脊髓血流与正常对照组相比,无明显变化,并认为这是缺血预处理对脊髓功能保护作用的直接原因。

  总之,很多作者[1,2,7]都支持采用多种方法联合应用来对脊髓进行保护。Gharagozloo等[7]经过总结认为,上述方法应根据主动脉病变的范围来合理应用。(1)对于病变累及上段胸主动脉的患者,要应用离心泵行左心转流,且应使远端主动脉灌注压大于或等于60 mm Hg,还可加用脑脊液引流或药物。(2)对于病变累及下段胸降主动脉的患者,识别、保护和重建关键的肋间血管则更重要。(3)对于范围较大的胸主动脉及胸腹主动脉病变,最佳的方法是深低温停循环。无论是单用一种方法或多种方法联用,虽然在一定程度上对脊髓损伤起到保护作用,但上述各种方法操作均较为复杂,也存在不少缺点,因此我们仍需继续寻找更简便更加有效的脊髓保护方法。脊髓缺血预处理是一种很有前途的脊髓保护方法,虽然对它的研究还仅限于少数的动物实验。然而,这一方法的操作过程与胸腹主动脉瘤手术操作已能接轨,虽然还暂时不能用于主动脉的手术,但这必竟为我们提示了又一种简便有效的防止脊髓缺血损伤的手段。


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