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老年人电视胸腔镜手术73例分析

来源:中华老年医学杂志 作者:王正李标杨超林少霖张悦 2004-10-15
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摘要: 我院1996年6月至1999年5月,对73例老年人施行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS),占同期老年人胸部手术154例的47。病种包括孤立性肺周围结节33例(周围型肺癌16例,肺转移癌11例,肺结核瘤3例,肺炎性假瘤2例,肺错构瘤1例),不明原因胸腔积液17例(肺癌胸膜转移10例,胸膜间皮瘤3例,乳腺癌胸膜转......


  我院1996年6月至1999年5月,对73例老年人施行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS),占同期老年人胸部手术154例的47.4%,临床效果较好,现报道如下。

  一、临床资料

  73例中男54例,女19例。年龄60~82岁,平均67.6岁。其中60~69岁46例,70~79岁24例,80~82岁3例。病种包括孤立性肺周围结节33例(周围型肺癌16例,肺转移癌11例,肺结核瘤3例,肺炎性假瘤2例,肺错构瘤1例),不明原因胸腔积液17例(肺癌胸膜转移10例,胸膜间皮瘤3例,乳腺癌胸膜转移、恶性网状纤维细胞瘤、胸膜结核与脓胸各1例),肺大泡12例,中央型肺癌5例,创伤性血气胸3例,纵隔肿瘤2例,食管裂孔疝1例。73例中49例有吸烟史(10~60年,吸烟指数150~1800支*年)。术前并存其他疾病者57例,其中并存2种疾病者25例,3种12例,4种以上5例。主要为心血管和慢性呼吸系统疾病。术前肺功能第1秒最大呼气量(FEV1)男性48例为(1.95±0.66)L,女性17例为(1.56±0.65)L。FEV1占最大肺活量(FVC)的百分比,即第1秒最大呼气量相对值FEV1/FVC(%)则分别为(62.3±17.4)%和(67.5±15.8)%。

  手术方法:全身麻醉,双腔插管健侧单肺通气70例,单腔插管通气3例。按常规剖胸准备。于腋中线第6或7肋间作切口放置胸腔镜套管,然后在胸腔镜下根据病变确定操作切口。胸水清除、胸膜活检、脓胸、肺大泡切除等只需1个2~3 cm的小操作切口即可完成,常选在腋前线第3~5肋间;若作肺楔形切除,则在腋后线第5肋间加作1个1.5 cm的辅助操作切口;肺叶切除等较复杂手术需作6~8 cm的切口。73例VATS包括肺楔形切除19例,胸膜活检、切除及固定术16例,肺叶切除13例,肺大泡切除12例,血胸清除、肺修补术3例,纵隔肿瘤摘除2例,脓胸清除加胸膜剥脱术、食管裂孔疝修补术各1例,另有6例肺癌患者(中央型5例、周围型1例)经胸腔镜探查和分期后,3例中央型患者确定不能手术切除,避免了开胸探查,另3例则以12~13 cm的切口作了胸腔镜辅助肺叶切除加纵隔及肺门淋巴结清扫。

  二、结果

  全组无手术死亡。手术时间20~260 min,平均67.8 min。3例创伤性血胸术中输血800~1400 ml,1例左肺下叶切除术中肺静脉损伤输血800 ml,其余69例术中失血10~200 ml,均未输血。术后留置胸管1~21 d,平均2.8 d。术后发生并发症14例,并发症发生率19.2%。包括持续性肺漏气>7 d 4例,心律失常3例,复张性肺水肿3例,肺内血肿2例,包裹性胸腔积液和切口感染各1例。

  68例术后获得随访,随访率93%,随访时间3~36个月,平均16.5个月。随访中4例死亡,其中3例为恶性肿瘤转移或复发,1例系恶液质所致。

  三、讨论

  VATS的适应证近年来有扩大的趋势,年龄范围增高到70岁以上甚至高达90岁〔1,2〕。本组患者病种多达10余种,其中47例系恶性肿瘤,对这类患者究竟是选择胸腔镜还是常规开胸术,仍有意见分歧〔1-4〕。我们选择VATS的指征为:原因不明或恶性胸腔积液、早期周围型肺癌、孤立性肺周围结节性质未明、心肺功能明显减退难以承受传统开胸手术、疑为肺转移癌、需用胸腔镜进行术中分期者。

  术后并发症发生率是评价手术安全性的一项重要指标。老年人开胸术后并发症发生率高,多为较严重的心血管及肺部并发症〔1,2〕。VATS因损伤小、应激反应较弱,术后并发症发生率低于常规开胸手术〔1-3〕。美国Minnesota大学的Jaklitsch等〔1〕报道307例老年人VATS术后并发症发生率为16%。本组为19.2%,但无肺炎、肺不张等严重并发症。其中前2年的32例并发症发生率达22.5%,但近1年41例的并发症发生率降至12.2%,表明随着手术经验的积累,并发症发生率呈下降趋势。

  VATS中转开胸率为1%~12%,中转开胸率与病种的选择、VATS熟练程度以及术中情况有关〔1,4〕。本组中转开胸者5例,中转开胸率6.8%,原因为中央型肺癌分期后认为可切除2例,术中肺静脉损伤出血、肺裂发育不良、胸膜广泛致密粘连(胸膜间皮瘤)须开胸手术各1例。中转开胸不应视为胸腔镜手术的失败,而应看作是后者的延伸和补充,毕竟胸腔镜手术尚有技术上的局限性,还不能完全取代传统的开胸手术。在确定是否中转开胸时,患者的安全和外科手术的原则始终是首先要考虑的。

  作者单位:王正(518020广州市,广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

  李标(518020广州市,广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

  杨超(518020广州市,广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

  林少霖(518020广州市,广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

  张悦(518020广州市,广东省暨南大学医学院第二附属医院胸外科)

  参考文献

  1,Jaklitsch MT, DeCamp MM Jr, liptay MJ, et al. Video-assisted thoracic surgery in the elderly: a review of307 cases. Chest, 1996, 110:751-758.

  2,Asamura H, Nakayama H, Kondo H,et al. Video-assisted lobectomy in the elderly. Chest, 1997,111:1101-1105.

  3,王俊,陈鸿义,崔英杰,等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位.中华外科杂志,1996,34:79-81.

  4,曲家骐, 侯维平,史宁江,等.胸腔镜外科临床应用体会(附256例报告).中华胸心血管外科杂志,1998,14:193-195.


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