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腋下直切口在小儿普胸手术中的应用

来源:中华外科杂志 作者:张泽伟胡劲薛品荣朱雄凯李建华林茹舒强俞建根姜 2004-10-15
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摘要: 我院1989年3月至1997年12月,选择性应用腋下直切口进行开胸手术169例,效果满意,现报道如下。2.手术方法:取左或右侧卧位,上臂抬高外展90°~100°,肘关节弯曲,固定于头架上,对侧胸部略垫高。自腋窝向下沿腋中线作平行腋后线的直切口,长约5 cm~8 cm。顺肌纤维方向分开胸大肌和背阔肌,切断部分前锯肌并将该肌前后......


  我院1989年3月至1997年12月,选择性应用腋下直切口进行开胸手术169例,效果满意,现报道如下。

  1.一般资料:本组患儿共169例,男78例,女91例;年龄2天~15岁,平均2.8岁;<1岁者49例;体重2~40 kg,平均9.6 kg。病种包括:动脉导管未闭145例,先天性食管闭锁7例,先天性肺囊肿5例,先天性大叶性肺气肿6例,肺隔离症1例,纵隔肿瘤5例。

  2.手术方法:取左或右侧卧位,上臂抬高外展90°~100°,肘关节弯曲,固定于头架上,对侧胸部略垫高。自腋窝向下沿腋中线作平行腋后线的直切口,长约5 cm~8 cm。切开皮肤、皮下组织,显露背阔肌前缘。顺肌纤维方向分开胸大肌和背阔肌,切断部分前锯肌并将该肌前后端与肋骨附着处分离,显露所需肋间。同时勿损伤胸长神经。根据不同病种选择肋间入路。动脉导管未闭可取左第3或第4肋间,食管闭锁取右第4肋间,切上叶肺取第4肋间或第5肋间,切下叶肺可经第6肋间。用电刀沿肋骨上缘切开肋间肌,进胸者切开胸膜取胸撑撑开肋间;不进胸者胸撑撑开肋间,然后剥离后外侧胸膜达术野。同时取另一把稍大号胸撑与前一把胸撑相交90°撑开皮肤和肌肉。进一步撑开肋间再用电刀切开前后两端肋间肌,后端不达骶脊肌。胸内操作按病情需要进行。关胸用羊肠线作间断肋间缝合,4-0丝线间断缝合肋间肌和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位,间断缝合皮下组织,皮肤用Dexon线作皮内缝合。本组手术治疗:动脉导管未闭145例,采用胸膜外途径58例,胸膜内途径87例;加垫双重结扎139例,切断缝合6例。先天性Ⅲ型食管闭锁7例均取右胸膜外途径根治。行肺叶切除术12例(左侧3例,右侧9例)。右后上纵隔肿瘤5例(包括神经源性良性肿瘤切除4例,神经母细胞瘤切除1例)。

  3.结果:全组手术经过顺利,术野显露及手术操作均能达到满意要求,无手术意外及手术死亡。随访6个月~3年,除1例食管闭锁术后3个月出现食管吻合口狭窄行食管扩张外,余均生长发育正常。

  4.讨论:腋下直切口开胸术可避免标准后外侧切口的一些不足。实践表明:腋下直切口其特点为切口小而隐蔽,手术瘢痕几乎完全被内收的上肢挡住,美观效果好;术中不影响背阔肌、胸大肌,只切开部分前锯肌,对胸背部肌群损伤小;仰卧时切口不受压,术后胸痛明显轻于后外侧切口;术中不必牵拉肩胛骨,术后肩关节活动功能受影响小;开关胸简便省时,术后渗血渗液少;且特别适合新生儿及小婴儿。但10岁以上儿童胸廓相对较大,术野较深,选择时应慎重。要注意动脉导管未闭合并重度肺高压者,因其导管管壁脆,周围常有粘连,分离导管后壁时易破裂出血。如若紧急抢救大出血,插管建立体外循环左心转流,此切口操作难度就较大。对于这类患儿要求外科医师具有娴熟的手术技巧,否则难以处理术中意外。


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