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非典型性局限性肺切除术

来源:中华外科杂志 作者:王天佑蔡执敏吴兆荣田峰龚民 2004-10-15
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摘要: 【摘要】目的探讨非典型性局限性肺切除术的临床应用价值。方法总结1989年至1996年35例46次非典型性局限性肺切除术(应用超声刀)的经验,随访0.5~7年(平均29.3个月)。肺良性病变16例,无复发及远期合并症。肺转移瘤14例(其中10例为两肺多发性转移瘤),手术24次,共切除病变216个。...


术:用于表浅且体积较小的病灶(<3 cm),用鼠齿钳夹起表面的脏层胸膜,提起肿物,用普通手术刀距病灶边缘1 cm梭形切开脏层胸膜,然后用超声刀(或电刀)在病灶周围的肺组织中切割,所遇小血管、小支气管及纤维索条,不能被超声刀切断,可用小血管钳钳夹切断,予以结扎。如此完整切除包绕约1 cm厚肺组织的病灶,对于原发性肺癌,则要求将肿块周围3~5 cm厚的肺组织一并切除。(2)深部肺部分切除术:位置较深的肺实质内病灶,术者可用手指从肺叶的背面向上托起病灶,予以固定。先用普通手术刀在脏层胸膜从病灶大小相当的纵切口,然后用超声刀切入肺组织,达病灶浅面1~3 cm处,沿病灶周围切割肺组织,完整切除病灶及其周围肺组织。对于较大的血管和支气管应予避开,而进入病灶的血管和支气管予以结扎。(3)非典型性肺段切除:对于较大病灶或几个病灶相对集中于肺叶的一部,可根据病变范围和性质设计切割线,用超声刀切割,遇到小血管及支气管予以结扎,完整切除病灶及包绕的大块肺组织,范围通常为亚段或超过肺段。以上病变切除后,嘱麻醉师胀肺,如发现有因结扎小支气管造成的小片肺不张,应用同法加以切除。肺创面以碘氟消毒后,用细丝线或可吸收线对合缝合,避免遗留死腔。经水试验无明显漏气后,冲洗胸腔,放置引流管,逐层关胸。

  结果

  本组35例,无手术死亡及早期合并症。

  全部病例随访0.5~7年,平均29.3个月:肺良性病变31.8个月,肺癌28个月,肺转移瘤27个月。肺良性病变患者均未见病变复发及其他远期合并症。5例肺癌患者中术后1.5年后与2年各死亡1例(T3N2M0腺癌与复发性腺癌);目前生存者3例,分别已超过4年(腺癌T1N0M0)、2.5年(腺癌T2N0M0)和1.5年(小细胞癌T2N0M0)。14例肺转移瘤病例中,远期随访中死亡6例,分别生存超过6年者1例(滑膜肉瘤),1~2年者2例(成骨肉瘤、乳癌各1例),半年~1年者3例(成骨肉瘤2例、肺癌1例)。目前仍有8例生存,已超过5年者2例(鼻窦癌、乳癌),超过3年者2例(精原细胞瘤、结肠癌),超过2年者2例(乳癌,骨巨细胞瘤),及超过1年者2例(骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤),其中3例因肿瘤复发再次或三次行非典型性局限性肺切除术。从第一次手术开始计算,1、3、5年生存率分别为78.5%、50%和21.4%。

  讨论

  1.概念:切除范围少于一个肺叶的部分肺切除术为局限性肺切除术,典型的术式为肺段切除与肺楔形切除术[1],常用于肺周边或肺段范围的良性病变、肺转移瘤或少数肺癌患者。然而,当病变超出肺段范围,或病变位于肺叶中央及肺门部,或为单肺或双肺散在多发性病变时,肺段切除与肺楔形切除术则受到限制,需改行肺叶切除或全肺切除术。这对于良性病变来讲,不必要地损失了过多的正常肺组织,对于某些肺功能低下的患者则不允许;对于双肺多发性转移瘤则失去了手术治疗的机会。

  80年代,一些学者应用CUSA进行肺部病灶的切除取得良好效果[2]。1989年我们首先在国内应用超声刀进行局限性肺切除术[3],发现该方法有不少优点。特别是允许切开肺组织,可有效地控制出血和漏气,手术操作可深入到肺叶中央。由于高频超声波仅能破碎松软的组织,同时吸除以完成切割过程。可以对进入病变的小血管、小支气管加以结扎,而避开其他管道;因之肺断面出血和漏气很少,手术操作可以不受肺段解剖的限制,操作比较简便,与典型的肺段切除和肺楔形切除术有较大的区别。因此我们将这种部分肺切除术命名为非典型性局限性肺切除术。

  2.应用价值:(1)本手术手术范围小,肺组织损失小,既能完整地切除病变,又能最大限度地保存肺功能。因此,对于年迈、肺功能低下的患者尤其适用。本组1例原发性肺癌患者,术前最大通气量为预计值的29%,第一秒呼出量仅为790 ml,安静时也需吸氧,不可能耐受肺叶切除,经用CUSA行非典型性局限性肺切除术后,顺利恢复。术后1.5年局部复发,再次手术,目前正在化疗中,已生存4年余。(2)不受肺段解剖范围的限制,因之对肺组织深部和多发性病变也能进行切除。本组14例转移瘤患者中,71.4%(10例)为两肺多发性转移瘤。全组共切除转移瘤216个,平均每人15.4个,最多者一次手术切除25个病灶。(3)由于保存正常肺组织较多,为再次或多次手术留有余地。本组2例转移瘤曾各手术多次,一侧肺最多达3次手术,对于复发者仍可再次手术,延长了患者的生存时间(1例6年;另1例已超过5年)。(4)由于上述优点,扩大了肺部肿瘤的外科治疗范围,提高了患者的生存率和生活质量。如两肺多发性转移瘤若应用常规肺叶、肺段切除,常因病灶数目多,切除范围大而被迫放弃手术治疗。应用非典型性局限性肺切除术则可从容地切除多发病灶,对肺功能影响较小,术后辅以化疗或其他治疗,延长了生存期限。一些肺癌患者由于肺功能差,无法耐受全肺切除术,常放弃手术治疗;对于某些病例则可将肺叶切除与本手术相结合,使患者得以外科治疗。

  3.适应证:根据7年来应用的经验,我们考虑非典型性局限性肺切除术的适应证如下:(1)肺良性病变:除非病变过大,或肺叶的主要支气管和血管受累,以及损毁肺叶外,一般肺叶各部的肺良性病变均可应用本手术进行治疗,而避免肺叶切除术。(2)肺转移瘤患者:原发肿瘤已切除或有效控制,无身体其他部位转移者。单肺或多发肺转移瘤均可考虑用本手术治疗。(3)肺癌:①肺功能低下、年迈、无法耐受肺叶切除,病变范围与位置又不宜行肺段切除术者;②病变侵犯范围超过一个叶,需要全肺切除术而又无法耐受者,可行肺叶切除合并本手术治疗;③某些肺癌术后复发,尚可进行局部切除者;④一般的T1N0M0肺癌患者是否属适应证,还需进一步研究,但肺功能严重障碍者为适应证。

  参考文献

  1 Ginsberg RJ.Limited resection in the treatment of stage I non-small call lung cancer,an overview.Chest,1989,96(suppl 1):50s-51s.

  2 Verazin GT,Regal AM,Antkowiak JG,et al.Ultrasonic surgical aspirator for lung resection.Ann Thorac Surg,1991,52:787-790.

  3 王天佑,蔡执敏,吴兆荣.应用超声刀进行局限性肺切除的初步体会.中华外科杂志,1994,32:242-243.


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