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从经验医学到循证医学

来源:中华耳鼻咽喉科杂志 作者:梁传余 2004-10-15
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摘要: 传统医学指导临床医生进行医疗决策的信息来源于教科书上获取的知识和个人临床医疗实践经验。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验和高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理患者,这种以经验为主的传统临床医学模式实践的结果,使一些从理论上推断可能有效而实际无效,甚至对患者有害......


  传统医学指导临床医生进行医疗决策的信息来源于教科书上获取的知识和个人临床医疗实践经验。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验和高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理患者,这种以经验为主的传统临床医学模式实践的结果,使一些从理论上推断可能有效而实际无效,甚至对患者有害的治疗方法得以长期、广泛地应用,另一方面,一些真正有效的疗法因不为临床医师的了解而长期无法在临床推广、采用。

  近年来,临床研究与实践进入了一个全新时代,临床医学模式发生了巨大转变,即从经验医学转变为循证医学。循证医学(evidence based medicine, EBM)的核心思想是医疗决策(即对患者的处理、治疗方案及医疗制度的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上作出,同时也重视结合个人的临床经验。作为一位优秀的临床医生应该具备丰富的临床经验,又能依据现有的最好科学依据来指导实践,两者缺一不可。

  EBM实践是一长期、复杂和探讨问题的过程,为了对患者的健康负责,要求医生对疾病的诊断、治疗措施和预防均应按科学依据作出决策。EBM实践包括5个方面:① 提出临床实践中需要解决的问题;② 高效率寻求解决问题的科学依据;③ 严格评价证据的真实性和可行性;④ 将评价结果用于临床实践;⑤ 对进行的临床实践作出后效评价。EBM的证据来自临床医学研究并为临床实践服务,两者相辅相成。EBM以基础科学为依据,又在基础科学上进一步发展。

  临床研究依据按其科学性和可靠程度大体可分为以下4级。第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验(randomized controlled trail, RCT)后作的系统评价(systematic review, SR或Meta分析)。第二级:单个的大样本随机对照试验。以上2种依据可靠性最高。第三级:包括虽未使用随机对照试验,但设计很好的队列研究,病例-对照研究或无对照的系列病例观察,其可靠性较上述2种降低。第四级:专家意见,由于受个人经验局限,相对可靠性最低。

  目前,在治疗方面国际公认大样本RCT和SR或Meta分析结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。所谓系统评价就是按照特定的病种和疗法,全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的RCT,联合起来进行Meta分析,得出简明的综合结论,即这种疗法究竟有效、无效,还是尚需进一步研究。

  1992年在英国牛津成立了以已故英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane命名的英国Cochrane中心,1993年在牛津正式成立了国际Cochrane协作网,到1999年3月为止,协作网已发展到包括中国和中国Cochrane在内的13个国家,15个中心的5 000多名人员。Cochrane协作网是一国际性协作组织,目的在于通过制作、保存、传播和更新SR,提供证据,帮助人们作出尽量客观正确的医疗决策,从而使EBM变成现实。它的主要产品是Cochrane图书馆(Cochrane library, CL),CL是以光盘和软盘形式发表的一种电子出版物,每年4期,是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。由于Cochrane这一先驱性贡献,现在的EBM中心、协作网、资料库多以他的姓氏命名。Cochrane已成了EBM的同义词。

  中国循证医学/Cochrane中心于1997年7月经卫生部批准建立在华西医科大学。1999年3月由国际Cochrane Collaboration正式批准注册成为世界第15个Cochrane中心。1999年7月中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。中国Cochrane中心正全面开展EBM的研究和普及工作,包括培训EBM骨干人才,建立中、英文临床研究资料库并与国际联网,生产Cochrane系统评价(CSR)为临床实践提供证据,目前面临的最大问题是人材匮乏。

  作为耳鼻喉科临床医师为什么需要了解EBM?临床医生为了提高专业技术水平,保持知识的不断充实与更新,找到临床床医疗实践中问题的答案或开展临床科研工作,需要不断获取和更新自己的医学知识。临床医生阅读临床期刊文献时面临的主要问题是:文献数量大、发展快、阅读文献的时间常感不足。而目前,期刊杂志及文献的数量每年以7%的速度递增,繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋中获取自己所需的知识十分困难。已发表的文献,没有采用随机对照试验的有关治疗的文章,其可靠性值得考虑,需要读者再分析、判定和评价。EBM的产生为解决上述难道提供了途径和手段,你可以从Cochrane协作网的系统评价数据库获取最新、最可靠的信息,当然,这也是当今信息产业在临床医学领域渗透、发展的具体体现。因此,EBM是临床医学发展的必然,临床医疗实践需要EBM。

  临床医生参与Cochrane协作网的意义:Cochrane协作网的工作属应用医学科学,与临床工作密切相关,参与Cochrane协作网可以学习其方法学,有利于在中国开展能与国际接轨的高质量的RCT和SR,可得到世界上治疗研究的最新信息,并能跟踪本专业治疗领域的最新进展,对临床、教学的科研工作都有很大帮助。

  临床医师在治疗实践中怎样寻找科学依据?首先应学会使用Cochrane图书馆:①查阅Cochrane系统评价;②如果没有,查阅非Cochrane系统评价;③如果还没有,查阅随机对照试验,特别是大规模的RCT。当然这行工作耗时间,比较辛苦,比所估计的要难,这是其不利之处,而一旦获得某种治疗方法科学结果后,其有利之处远远超过其不利之处。

  从经验医学到循证医学是临床医学发展的必然结果。展望21世纪,希望很多的耳鼻咽喉科医师学习EBM,参与EBM,作为临床科研工作者去提供证据,作为实践者去使用证据;作为教师去推广证据,跟上世界潮流,让EBM在21世纪的中国耳鼻咽喉科学术界变为现实。


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