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桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展

来源:临床耳鼻咽喉科杂志 作者:刘蓓孔维佳 2004-10-15
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摘要: 三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中、老年人面部疼痛最常见的原因之一。目前,桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法。随着耳神经外科学的发展,不少资深耳科医生涉足这一领域,因为只要熟悉桥小脑角解剖、合理选择术式并注意操作技巧,就可以降低手术风险,取得良好的治疗效果。1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN......


  三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中、老年人面部疼痛最常见的原因之一。目前,桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法。随着耳神经外科学的发展,不少资深耳科医生涉足这一领域,因为只要熟悉桥小脑角解剖、合理选择术式并注意操作技巧,就可以降低手术风险,取得良好的治疗效果。

  1 病因

  TN分症状性和特发性,临床上以特发性多见,但病因不十分明确。1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN患者时,首次发现三叉神经入根区有血管压迫,提出血管压迫神经根是致痛的原因之一。1959年Gardner和Miklos报道,应用微血管减压术治疗TN有效,从而进一步肯定上述致痛论点。随着显微外科的发展,许多学者在手术及尸检中发现小脑上动脉(SCA)与三叉神经根关系最密切,SCA从背侧压迫神经根。其次是小脑下前动脉(AICA)在神经根的腹侧压迫之,可单独也可与SCA、BA(基底动脉)或静脉共同压迫。基于以上解剖特点,并根据三叉神经根内的神经纤维排列,可以理解TN发生于第2支和第3支分布区最常见,而发生于第2支分布区较少见。虽然血管压迫是TN的重要致病因素,但不是唯一原因。Sun等〔1〕发现单纯静脉或静脉合并动脉压迫具有较高的复发率,提出血管压迫只是至少两个原因中的一个,三叉神经的内在损害可能与复发有关。静脉压迫复发率较高的原因可能是静脉压迫轻微,由于长期压迫,使神经纤维挤压在一起而发生脱髓鞘变,轴索间形成“短路”,使轻微触觉刺激通过“短路”反复叠加达到一定“总和”而导致疼痛。

  2 手术方法

  TN桥小脑角手术的进路有枕下进路和乙状窦后进路,后者更容易接近桥小脑角。术式包括Jannetta(1967)报道的减压术(microvascular decompression,MVD)和Young等(1993)报道的感觉根部分切断术(partial sensory rhizotomy,PSR)。韩杰等(1996)报道三叉神经感觉根梳理术治疗TN亦取得良好的效果。TN桥小脑角手术中应首先查明致痛的原因,根据不同病因采取相应术式。术中如发现神经根周围有明显血管或粘连增厚、珠网膜压迫牵拉使神经根变形扭曲时,宜采用MVD,将血管充分移位并在血管与神经根之间衬垫telflon,或将粘连珠网膜带完全剪除使神经根长轴伸直。Kondo〔2〕认为,单纯隔垫不能充分移位血管,易导致术后效果不佳或复发,但要将血管充分移位容易对血管造成损伤或过度激惹,引起一系列严重并发症。MVD的优点是保存了神经功能,术后面部麻木轻,但复发率较高,有报道达19.5%〔3〕。而PSR则是建立在神经根脱髓鞘形成“短路”致痛的理论基础上。在三叉神经入根区运动根及触觉纤维位于其前内侧,于入根区切断感觉根后2/3~3/4,既保留了运动根、部分触觉及感觉根第1支,又可使面部痛觉消失。PSR的优点是治疗较彻底,术后复发率低,其缺点是破坏了神经完整性,术后面部麻木不能恢复,但仍可保留部分触觉,对术后生存质量无明显影响。故遇以下情况应选择PSR为宜:①术中未发现明显责任血管,或发现血管仅与神经根接触而无明显变形扭曲。②发现明显侵犯血管但不易移位,尤其是短的穿通动脉。③虽然血管因素明确,但年龄较大,尤其是伴高血压动脉硬化者,这类患者充分移位及衬垫风险较大,且再次手术机会不多〔4〕。另外,对并有第1支疼痛者,常有小脑下前动脉从腹侧压迫三叉神经根,应找出侵犯血管减压并进行神经梳理术。

  3 术中及术后并发症

  TN桥小脑角手术的严重并发症有:

  颅内出血:颅内出血是术后死亡的重要原因之一〔5〕。出血的原因有:①术中麻醉过浅,使呼吸、血压、脉搏不稳定,脑动脉搏动过大,导致术中操作困难容易损伤周围血管。②MVD术中粗暴地分离隔垫血管。③术中头位过高,甘露醇脱水过快,可引起脑组织、脑神经和血管过度扭曲、移位,造成脑血管撕伤。此外,樊忠(1994)认为,伴高血压动脉硬化患者术中血管的轻微损伤、术后卧床时间不够,以及活动频繁,是造成术后迟发性脑血管意外的原因。预防颅内出血的措施有:①手术采用全麻且切开硬脑膜前加深麻醉。②熟悉桥小脑角解剖,在显微镜直视下操作要轻柔,动作要准确。③神经根切断前注意腹面有无血管贴附。④对于不易移位的血管及一些穿通动脉不可勉强、粗暴地分离隔垫。

  脑水肿及脑积水:术中如牵压小脑过急、过重,易导致术后脑水肿、颅内高压,甚至脑疝形成。如遇岩静脉阻挡术野,应尽量避开之,过多电凝血管可诱发术后脑静脉淤血,甚而形成急性脑积水。李光华等(1998)通过测试脑压发现,多数患者术后颅内压正常或偏低,故术后一般不必常规应用脱水剂,但对因术中操作不慎造成小脑、脑干损伤水肿者例外。


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