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桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展

来源:临床耳鼻咽喉科杂志 作者:刘蓓孔维佳 2004-10-15
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摘要: 三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中、老年人面部疼痛最常见的原因之一。目前,桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法。随着耳神经外科学的发展,不少资深耳科医生涉足这一领域,因为只要熟悉桥小脑角解剖、合理选择术式并注意操作技巧,就可以降低手术风险,取得良好的治疗效果。1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN......


  脑干梗塞:因术中操作粗暴,损伤或重度激惹血管,尤其是小脑下前动脉,使血管痉挛或血栓形成导致脑干梗塞。

  术后听力障碍:如术中损伤或刺激内听动脉,导致动脉痉挛可造成术后耳聋。Rizvi等〔6〕报道,MVD术后听力损失的发生率为1%~23%,可见其差异较大,这与术者的操作技巧及经验密切相关。Kuchta等〔7〕认为,术后组织瘢痕化可能是迟发性听力障碍的潜在原因。Kondo〔2〕提出,为避免术后听力障碍,术中牵压小脑的方向应与听神经的长轴垂直,且每次牵压时间少于5 min,而间隔时间应超过2 min。

  颅内感染:术中严格无菌操作,术后常规使用抗生素7~10 d,一般很少发生颅内感染。

  失明:PSR术中若不慎切断第1支可引起麻痹性角膜炎,甚至失明〔4〕。

  4 远期疗效

  有报道〔2,8〕MVD早期治愈率为92.9%~100%,韩杰等〔4〕报道52例TN患者,除7例行感觉根梳理外,其余均采用PSR,术后止痛效果均良好,其中40例随访2~5年未见复发,可见MVD与PSR早期治愈率大致相同。但追踪发现MVD远期疗效并不十分理想,其术后复发率大多学者〔3,8,9〕报道为14.0%~19.5%,平均每年复发率为2.0%~2.6%〔3,10〕,但绝大多数发生于术后2年内〔1〕。为何MVD术后复发率相对较高,一些学者〔1,2,11~13〕根据术中所见总结有几方面的原因:①遗漏某些侵犯血管,如无名小动脉、静脉或三叉神经根腹面的血管;②血管移位不够充分;③未完全剪开神经根周围的增厚粘连珠网膜;④衬垫物吸收、移位或过大;⑤三叉神经的内在损害;⑥局部肉芽肿形成。Kureshi等〔14〕为23例TN患者行MVD术后复发而行后颅窝探查,发现全部患者的衬垫物位置完好,61%的患者未发现新的压迫因素或其它神经根刺激因素,提示三叉神经自身内在损害是MVD术后复发的重要原因。通常PSR止痛效果较肯定,少有复发的报道。但有时术后止痛效果差,原因可能有5个方面:①感觉根切断过于保守;②切断部位过于靠外,而病因在靠近桥脑的神经根处;③三叉神经根3个分支根丝的排列变异;④术前第3支未受累;⑤病变或许不在神经根而在中枢部位。

  综上所述,特发性TN的病因复杂且尚未完全阐明;如何能使手术彻底、术后严重并发症少并尽量保留神经功能,是治疗TN的关键,故术式的选择和娴熟的手术技巧是十分重要的。PSR与MVD相比近期疗效相似,而远期效果PSR优于MVD,且颅内出血等严重并发症较少。三叉神经感觉根梳理术止痛效果虽好,遗留面部麻木的程度介于PSR与MVD之间,但临床观察时间不长,例数不多,将来能否取代PSR与MVD,尚待进一步观察研究。

  参考文献

  1,Sun T,Saito S H,Nakai O,et al. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence. Acta Neurochir(Wien), 1994,126:144~148

  2,Kondo A. Follow-up results of microvascular decom-pression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46~52

  3,Walchenbach R,Voormolen J H,Hermans J. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:A critieal reappraisal. Clin Neurol Neurosurg,1994,96:290~295

  4,韩杰,樊忠.三叉神经痛的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:473~474

  5,谢南屏,徐得清.乙状窦后进路桥小脑角手术并发症.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:20~22

  6,Rizvi S S,Goyal R N,Colder HB. Hearing preser vation in microvascular decompression for trigeninal neuralgia. Laryngoscope,1999,109:591~594

  7,Kuchta J,Moller A R,Wedekind C, et al. Delayed hearing loss after microvascular decompression of the trigeminal nerve. Acta Neurochir Wien,1998,140:94~97

  8,Molina F A,Garcia N E, Calvo J C, et al. Mierovascular decompression in the treatment of essential trigeminal neuralgia. Rev Neurol,1998,27:65~70

  9,Cho D Y, Chang C C,Wang Y C,et al. Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery,1994,35:665~670

  10,Sindo M,Mertens P. Microsurgical vascular decompression trigeminal and glosso-vago-pharyngeal neuralgia:A trenty-year experieuce. Acta Neurochir,1993,58:168~168

  11,Premsagar I C,Moss T, Coakham H D. Telflon-induced granuloma following treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression:Report of two cases. J Neurosurg,1997,87:454~457

  12,Rath S A,Klein H J,Richter H P. Findings and long-term results of subsequent opevations after failed microvascular decompression for trigemnal neuralgia. Neurosurgery,1996,39:933~933

  13,Fujimaki T, Hoya K, Sasaki T, et al. Recurrent trigeminal neuralgia caused by an inserted prosthesis:Report of two cases. Acta Neurochir(Wien),1996,138:1307~1310


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