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冠状动脉分叉病变的分型与介入治疗技术的选择

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-24
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摘要: 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛雷 一、分叉病变分型方法的比较 目前文献记载的冠状动脉分叉病变分型方法包括:Duke分型、Sanborn分型、Safian分型、Lefevre分型和Medina分型。其中前四种分型方法都是采用固定的模式来对临床上众多的分叉病变类型进行分类,它们在有些方面非常类似,易混淆,不易记忆......


复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛雷

一、分叉病变分型方法的比较

      目前文献记载的冠状动脉分叉病变分型方法包括:Duke分型、Sanborn分型、Safian分型、Lefevre分型和Medina分型。其中前四种分型方法都是采用固定的模式来对临床上众多的分叉病变类型进行分类,它们在有些方面非常类似,易混淆,不易记忆。两年前西班牙Medina医生为了克服上述分型方法的缺点,提出了Medina分型。然而必须指出的是,尽管Medina分型相对于其他分型方法更容易记忆,但它仍然没能解决其他分型方法所共有的缺陷:(1)上述所有的分型方法只不过表明了斑块的分布位置,没有对分叉血管之间的角度(如T型或Y型)进行分类。众所周知,分叉血管之间的角度对预测斑块是否易发生易位,判断导引钢丝是否容易进入分支血管,从而选择不同的治疗技术非常重要;(2)通过上述分型方法无法了解主支血管和分支血管的直径,而血管直径对治疗技术的选择也非常重要;(3)上述分型方法和治疗技术选择关系不密切,例如在Sanborn分型中,对TypeⅡ和TypeⅣ型病变就没有提出相应的治疗技术,TypeⅠ和Type Ⅲ型病变治疗技术的选择含混不清。另外由于一些分型方法提出较早,已不适应目前介入治疗技术的发展(如Crush技术)。

      最近加利福尼亚大学的Movahed医生为了能让分叉病变分型和治疗技术的选择更为直观,提出了一种新的分型方法(Movahed分型)。Movahed分型对不同类型的分叉病变采用排列组合方式命名,该方法既能反映斑块的分布位置,又能反映血管直径、分叉血管之间的角度。Movahed分型对分叉病变的命名由五部分组成:前缀,后缀1~4,其中后缀4为可选择项(见图1-2)。后缀1~2主要用于描述斑块的分布和血管的直径,后缀2主要用于描述斑块是否累及分支血管;后缀3用于描述分叉血管之间的角度;后缀4用于描述该分叉病变是否同时合并显著的钙化或者左主干分叉病变。与Medina分型相似,临床医生只需熟悉Movahed分型的命名方法,即可对临床上众多的分叉病变进行分类(图3)。除此之外,Movahed分型弥补了以前一些分型方法对治疗技术选择指导性不强的缺点,例如在Movahed分型中,BL型分叉病变可选用对吻支架术(V支架术),而BS则不宜采用该技术;其中BL2V为真性分叉病变,其近端血管较粗大,病变同时累及两分支血管,且其角度<70°,可选用V支架术、Crush支架术治疗,如分叉病变为BS2T型或BS2V,则不宜选用V支架术,可选用T支架术或Crush支架术,这在既往的其他分型方法中从没有被提及。Movahed分型与其他分型的比较见图4。

二、分叉病变介入治疗技术的选择

      2004年,Colombo医生发表了第一篇关于雷帕霉素药物洗脱支架在冠脉分叉病变应用的随机研究。该研究显示6个月总再狭窄发生率为25.7%,一个支架组(1S)和两个支架组患者(2S)再狭窄发生率无统计学差异(18.7% vs. 28.0%, P >0.05)。然而1S组患者,由于在主支血管植入支架后,分支血管出现严重斑块移位或者夹层、闭塞,有51%的患者最终需要在分支血管植入支架,因而该研究并没能得出在药物洗脱支架时代冠脉分叉病变最佳的介入治疗策略。以后又有许多学者对此问题做了相关研究,但是这些研究的结果都非常相似:与一个药物洗脱支架相比,两个药物洗脱支架并没能提供更多的益处(图5)。

      在2006 ACC会议上, Steigen 医生公布了迄今为止规模最大的雷帕霉素药物洗脱支架在冠脉分叉病变应用的随机研究结果(NORDIC),结果表明,与两个支架组患者相比,一个支架组患者心肌酶谱超过正常值3倍以上者明显低于两个支架组(8% vs.18%, P =0.01)(图6)。NORDIC研究同时显示两种治疗方法在靶病变血运重建率、靶血管血运重建率和支架内血栓发生率等方面无显著性差异。该研究再次显示了治疗分叉病变采用简单治疗方法的优势。

      然而,必须指出的是有些分叉病变必须植入两个支架。如何在不同的分叉病变中选择最佳的治疗技术,不同的术者,不同的中心有不同的经验。但是在这些经验中有一个非常显著的共同点:在进行分叉病变介入治疗之前,应尽可能根据分支血管的解剖特征确定所将要采取的支架术式。

意大利米兰经验:

      (1)观察分支血管有无病变及其部位;(2)观察分支血管的直径及其支配心肌的范围。如果分支血管直径大于2.5mm,且病变自分支开口弥漫性累及分支血管,应选择植入两个支架。

      但是如果病变仅仅局限于分支开口,而且病变的长度较短,小于4mm~5mm,不管分支血管有多大,首先都应该尝试在主支血管植入一个支架。球囊对吻术后,再决定下一步的治疗策略。如果分支血管直径<2.5mm,则应首先尝试在主支血管植入支架。

法国马塞经验

      与米兰经验稍有不同,马塞经验中对分支血管直径的要求更为粗大(2.75mm)。(1)可能需要植入两个支架:①分支血管是否≥2.75mm;②病变是否弥漫性累及主支血管和分支血管;③分支血管是否供应较大范围心肌;④主支和分支血管的角度是否<70°。如果以上问题的回答有3~4个为“是”(必须包括问题1和问题2),则应选择两个支架术,否则应首先尝试一个支架术。(2)可能需要植入一个支架:①分支血管是否≤2.5mm;②病变是否仅局限于主支血管;③分支血管是否仅供应小范围心肌;④主支和分支血管的角度是否>70°。如果以上所有问题的回答均为是,则应选择植入一个支架,否则有可能需要在分支血管植入第二个支架。

      Morice医生在EuroPCR2006会议上综合了两个中心的经验,归纳总结了药物洗脱支架时代治疗分叉病变的手术策略(图7):

      但是在Morice总结的治疗流程图上,并没有具体说明分叉病变类型和置入两个支架技术的关系,如果我们结合Movahed的分型方法,将有助于对该流程的理解(图8)。

      尽管Movahed分型克服了以前分叉病变分型方法的一些缺点,但是该方法也有自身的不足:在后缀4中Movahed分型可以加上左主干的选项,但必须指出的是,左主干分叉病变是一种非常特殊类型的分叉病变,我们也许需要专门的分类方法对其进行分类,而且对其治疗方法的选择也应该比非左主干分叉病变更为慎重。同时,对于分叉病变治疗方法的选择必须结合患者的临床表现及其血管特征,必要时应结合IVUS检查来选择其治疗方法,我们既不能对所有的分叉病变都置入两个支架,但也不能一味强调所有的分叉病变均应置入一个支架。


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