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外周动脉病经皮介入治疗进展

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-17
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摘要: 阜外心血管病医院 蒋雄京 广义的外周动脉病(PAD)定义为冠状动脉以外的血管,它实际上分布在整个人体,其范围远远超过了冠脉。狭义的外周动脉病仅指下肢动脉病,本文仅指后者。随着我国人口老龄化的来临,外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升,甚至已经超过了冠心病的患病率。在我国年龄大于60岁的人群中PAD......


阜外心血管病医院 蒋雄京

      广义的外周动脉病(PAD)定义为冠状动脉以外的血管,它实际上分布在整个人体,其范围远远超过了冠脉。狭义的外周动脉病仅指下肢动脉病,本文仅指后者。随着我国人口老龄化的来临,外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升,甚至已经超过了冠心病的患病率。在我国年龄大于60岁的人群中PAD的估测患病率约20%,事实上这可能是保守的估计,因为还有一些患者可能没有症状或不知道症状系动脉阻塞所致,这类患者的PAD症状要么被忽视,要么误认为其它病因。面对现实,心血管专家不能再局限于关注冠脉。冠脉与非冠脉循环相互依赖,两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响,普遍共存并且可相互引起致残或致命症状,往往需要类似的治疗方法。

      与冠心病类似,除非动脉粥样硬化导致管腔狭窄≥50%,否则PAD相关症状罕见发生。不过一处或多处狭窄≥50%并不意味着患者一定有症状,实际上大量PAD患者即使存在严重弥漫性病变仍无症状。如果有足够的侧支循环,即使肢体或器官的主干血流完全闭塞,患者仍可以没有症状。对PAD患者任何治疗策略上一个重要考虑为这一有或无症状疾病的自然史。治疗目标为维持功能,减少或消除症状,并防止疾病进展。由于PAD是系统性动脉粥样硬化的标记,故次要目标是降低冠状动脉及脑血管事件的发病率。治疗措施包括保守治疗、经皮介入及外科手术。无创治疗方面,危险因素改良应该是任何治疗计划的重要部分,可能减缓疾病的进展。为了显著减少与PAD相关的心脑血管发病率和死亡率,患者应该用药物治疗并存的疾病(如高血压糖尿病),改良危险因素(如高脂血症)及预防与动脉粥样硬化有关的血栓事件(如抗血小板药物)。有创治疗是立即缓解PAD症状的最有效方法,包括经皮血运重建及外科手术。近年来由于经皮介入治疗方面的巨大进展,已能更安全有效地治疗外周动脉病。

一、导管介入在外周动脉病治疗上的目前地位

      对PAD的治疗,尤其是那些既往认为经皮介入难以奏效的部位,还在快速演变,目前已深入到膝下动脉。临床改善的机会和成功的可能性视病变的程度和部位而有变化。由于特定患者的某处病变的处理基于许多因素,故推荐任何分类或分型很难。因此需要对这些个体化问题进行权衡,以便于判断对于任何已知的病变经导管介入血运重建是否适合。

      1. 主动脉-髂动脉狭窄、闭塞性疾病

      位于肾动脉以下腹主动脉及髂动脉内的多数狭窄性疾病系动脉粥样硬化及大动脉炎所致。置入支架使主动脉-髂动脉PTA的手术和远期结果极佳,系主动脉-髂动脉狭窄的一线治疗。髂动脉狭窄PTA技术和临床成功率约90%, 1年及5年血管通畅率分别为75%~95%及55%~85%。支架技术成功率达90%~100%。与单纯PTA比较,PTA加支架组患者的远期血管通畅率明显提高,该组患者远期通畅率胜过已报道的同样随访时间的经外科重建血运患者的最好临床通畅率。治疗髂动脉闭塞的方法在演进之中,从以外科治疗为主,到PTA前溶栓治疗,再到目前优先考虑直接PTA/支架。单纯PTA治疗主动脉-髂动脉闭塞比狭窄的结果差,节段性髂总或髂外动脉闭塞PTA的技术成功率约80%,远期通畅率1年时约80%,5年时约50%,因此置入支架是主动脉-髂动脉闭塞的首选治疗。实际上许多研究者已采用了直接置入支架治疗主动脉-髂动脉疾病的策略。 对2,100余例患者的荟萃分析显示支架比单纯PTA有更高的即刻成功率(96% vs.91%)及4年通畅率(61% vs.54%)。尽管这一范围经皮介入是主流,由于病变TASC分级对PTA/支架的远期通畅率有一定影响,A/B级远期通畅率优于C/D级,故C/D级的部分复杂病变仍要考虑外科治疗。

      2. 股浅动脉和腘动脉狭窄或闭塞

      在经血管造影考虑血运重建的患者中, 股浅动脉(SFA)与腘动脉闭塞比狭窄更常见。下肢动脉闭塞典型特征为长段凝胶样血栓附及在高度粥样硬化的病变上。由于介入技术的进展方便了股浅动脉(SFA)闭塞的治疗,甚至长段(>10 cm)或慢性闭塞也有可能再通。对这种病例, 使用吸栓装置替代或辅助溶栓已初步表明其治疗SFA/腘动脉急慢性血栓的结果令人鼓舞,并且重点表现在该装置有减少手术时间、住院时间及减少溶栓治疗相关风险方面的潜在作用。

      慢性完全闭塞患者的经皮血运重建即刻结果有益,但最终将经皮血运重建的作用扩大到什么程度有待确定。毫无疑问,对于一些患者因有无法愈合的病变或濒危的肢体,或无法获得旁路搭桥所需静脉,外科考虑为禁忌证,即使病变为长段闭塞,进行经皮血运重建可能有益于病变治愈。静息时疼痛或严重间歇性跛行患者情况类似,PTA可能比传统外科缓解疼痛的危险性低。对于无明显症状的患者,把经皮介入作为提高血运重建能力的常规治疗尚无足够基础。

      PTA治疗SFA/腘动脉狭窄或闭塞的即刻技术成功率在现阶段可达到90%,但预期5年通畅率不到50%,球囊扩张式金属裸支架的预后甚至更差,因此,腹股沟韧带以下动脉的经皮介入指征应该更严格。一般认为,如果患者症状很严重要进行介入治疗, 病变TASC分级属A/B级,则首选PTA治疗,如属C/D级,多主张外科搭桥。但最近有随机临床研究发现,自膨式金属裸支架或覆膜支架用于治疗C/D级病变可明显提高中远期通畅率。冷冻球囊、药物释放支架和旋切技术等也可能有助于提高中远期通畅率,但未经随机临床研究证实。

      3. 腘下动脉狭窄或闭塞

      近年来有关腘下动脉经皮血运重建方面的临床报道逐渐增多,但与主动脉-髂动脉及SFA的介入比较大受限制。这种情况主要与腘下动脉经皮介入的再狭窄率居下肢动脉之最有关。由于技术进展,治疗腘下动脉病变的能力已有明显提高,用于冠状动脉血运重建的技术已广泛用于腘下动脉的经皮血运重建。尽管如此,至今接受腘下动脉PTA治疗患者主要是那些危险高或不适合搭桥手术的患者。在过去的十几年里,已有越来越多的报告表明一处或多处腘下动脉狭窄及闭塞可经皮重建血运,其治疗关键性肢体缺血及间歇性跛行的技术和临床成功率达80%~95%,近期疗效高,危险极低,可以想象经皮血运重建的远期临床效果最终可能等同远端搭桥的结果。

      关于经皮腘下动脉血运重建有一点需要强调:再狭窄率高不应该成为决定是否采用经皮方法的限制因素,对许多患者来说,即使达到一支血管血运恢复,其前向营养血流足以挽救濒死的肢体,即使面临再狭窄,多数患者还是愿意这样做,这比截肢强得多。腘下动脉远端外科血运重建的近期及远期结果也不佳的事实进一步支持这一策略。我们寄希望于治疗性血管再生策略将充实这二种血运重建策略。
   
二、间歇性跛行患者何时进行经皮血运重建?

      近年来经皮血运重建的治疗设备和临床经验已显著提高了PAD患者的预后。介入的适应证很宽,临床医师推荐患者血运重建的范围从严重缺血(Rutherford 4级)到生活方式受限的间歇性跛行。由于非外科血运重建的费用降低,危险降低,在症状性残废的早期进行介入治疗是可能的。患者选择经皮血管成形而非外科手术的优点是早期死亡率及并发症发生率低,无需全麻,住院时间短及微创。要决定间歇性跛行患者血运重建必须考虑二个主要因素1.患者的症状:查体时脉搏摸不清或减弱均支持患者有血管病的主诉。2.无创检查:这在评估PAD时仍为必不可少的第一步, 静息时踝-肱指数是基本测量,运动负荷试验有助于阐明症状与血管狭窄的关系。双功能超声、MRA或CTA为血管显像的无创检查方法,但如要了解血管解剖全貌及复杂性仍要考虑血管造影。间歇性跛行的解剖情况一经确定,经皮介入要个体化。

三、导管介入的未来

      由于人口的老龄化,临床医师已经开始重视冠脉以外动脉疾病发生率的上升及其致残效应。未来心脏病学家将会更重视PAD及其相关处理。可用的治疗选择,包括保守和有创方法也会扩展。通过使用强有力的新降脂药及积极的危险因素改良,将有助于预防血管病的发生和进展。目前正在研制的一些新型药物可能被证明用于治疗间歇性跛行有效。

      PAD治疗的发展将继续朝向占绝对优势的经皮介入方法,而与外科方法相背。由于经皮介入治疗变得更有效而安全,治疗的门槛会降低,经皮介入的数量会迅速增加。再狭窄仍然是经皮血运重建的最大难题,将使结果复杂化,不过,一些有希望降低再狭窄的策略,包括众多的基因及分子治疗会增加血管内支架的有益作用,这些措施会进一步降低再狭窄的发生率。使用复杂的影像技术,如IVUS、MRA及螺旋CT,这将便于诊断并提高血运重建的结果。这些技术也能使复杂的经皮手术做起来危险小结果好。最后,对于采用传统血运重建方法没有肢体存活可能的患者,既往不得不选择截肢,但通过引入血管再生因子促使血管再生的可能性,可提供挽救这些患者患肢的新希望。


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