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我们已经进入慢性房颤的消融治疗时代?——一个为时尚早的话题

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 大连医科大学附属第一医院心内科 杨延宗 夏云龙 从1998年开始应用导管射频消融治疗心房颤动(房颤)以来,房颤的消融治疗取得了飞速的发展,并逐渐成为近年心律失常治疗领域的研究热点。目前许多研究显示,对于阵发性房颤或者部分持续性房颤的病人,房颤的消融成功率可以达到90%以上,而且射频消融手术治疗的适应证......


大连医科大学附属第一医院心内科 杨延宗 夏云龙

      从1998年开始应用导管射频消融治疗心房颤动(房颤)以来,房颤的消融治疗取得了飞速的发展,并逐渐成为近年心律失常治疗领域的研究热点。目前许多研究显示,对于阵发性房颤或者部分持续性房颤的病人,房颤的消融成功率可以达到90%以上,而且射频消融手术治疗的适应证也不断扩大。尤其是ACC/AHA/ESC 2006指南中进一步对导管消融在房颤治疗中的地位进行了初步的肯定,使得众多学者对导管消融在房颤治疗中的前景抱有着极大的乐观情绪。部分学者甚至认为目前所有的房颤患者都可以进行导管消融治疗,而导管消融治疗已经超越阵发性房颤而步入了慢性房颤消融的时代。但是,目前房颤机制理解的复杂性、各种消融方法的争鸣以及多种治疗方法的并存等等使得房颤治疗走向成熟的诸多问题仍没有解决,显然现在就说我们已经进入慢性房颤的消融治疗时代还为时尚早。

1.对比阵发性房颤发生机制,慢性房颤消融机制的理解仍不成熟。

      首先,需要肯定的是,阵发性房颤和部分初发的持续性房颤的导管消融治疗已经逐渐得到了大家的认可。尤其在治疗的机制上,阵发性房颤的主要机制是肺静脉参与的触发或者驱动,而其他部分非肺静脉性触发灶可以位于上腔静脉、左右心房和冠状静脉窦内。在此机制相对明确理解的基础上,以肺静脉电隔离为首要消融终点的一系列消融方法发展起来,并获得较高的成功率以及广泛认可。在2006年美国心律学会年会上,Jais等公布的多中心、随机对照研究的A4试验显示,112名阵发性房颤患者中,导管消融治疗组成功率为75%,而药物治疗的成功率仅为7%。同样,Pappone发表的针对阵发性房颤消融治疗的试验(APAF)也显示导管消融治疗显著优于药物治疗。这些结果均证实了肺静脉机制在阵发性房颤发生中的作用,也奠定了导管消融在阵发性房颤治疗中的重要地位。

      在此基础上,部分中心针对持续性房颤的消融治疗也取得了较高的成功率,甚至报道可以达到90-95%以上。而少数国际领先的大中心还进行了部分合并器质性心脏病患者的房颤消融治疗,也取得了一定的成功率。并且依据这些消融结果,反过来证实了肺静脉在持续性房颤发生和维持中也起着重要作用。虽然大家逐渐认可了肺静脉电隔离在持续性房颤治疗中的重要作用,但同时大家也发现,肺静脉在持续性房颤发生与维持的重要性远不如阵发性房颤,因为持续性房颤仅仅进行肺静脉的针对性消融仍有着相对较高的复发率。于是为提高成功率众多中心进行了诸如碎裂电位、迷走神经、以及增加各种线性消融等等。虽然每种方法的出现都意味着对房颤机制的理解将更深入一步,但反过来这种方法的多样性以及不确定性也意味着房颤发生机制的复杂性以及未知性。在这种仍存在众多未知因素,而且消融术式尚不成熟统一的情况下,贸然提出房颤的消融已经进入慢性房颤的消融时代显然为时尚早。

2.持续性房颤、慢性房颤定义的时间界限模糊提示其治疗适应证的确定性必然模糊

      另外需要注意的是,目前持续性房颤与慢性房颤之间尚没有一个准确的界限,已经报道的临床试验中多数持续性房颤的持续时间在3-5年之内,甚至更短(仅持续几天或者数周),而且这些患者多数没有合并器质性心脏病。显然,这些试验所针对的这类持续性房颤人群仍然是筛选得出的,只能说占所有房颤患者类型中的一少部分。而对于持续时间较长的持续性甚至永久性房颤,仍缺乏客观的依据。如在去年的心房颤动国际论坛上(CAFS),来自德国汉堡的欧阳非凡教授报告了120例房颤时间持续大于12月的患者消融结果,其整体的二次消融成功率仍可接近90%左右。但是对于进一步细分51例病史大于5年的永久性房颤患者的消融,应用同样的术式,经过5月至3年的随访,初次消融后的复发率为61%(20/33),二次消融的复发率仍高达44%(8/18)。显然,房颤持续的时间越长,手术成功率越低,复发率越高,虽然多种消融方法提示均干预了不同的房颤发生和维持机制,但可以说慢性房颤的消融治疗仍然处于探索阶段。

3.房颤发生机制的深入理解与个体化治疗需求决定了慢性房颤的消融治疗时代不会一蹴而就

      随着针对房颤机制与治疗的研究不断深入,人们逐渐摒弃了对房颤的一些陈旧的意识,房颤并非原来认为的简单的电学异常或者年龄相关的良性结果,而是可能造成栓塞、心衰等严重后果的疾病;而且,房颤并非一个独立的疾病,而是多种发病机制综合起来的一个表象,其中部分机制可以进行针对性的治疗。就像发热一样,一种发热可以由多种因素引起,单纯的降温治疗可能仅仅起到治标而不治本的作用。房颤的发病原因除了通过射频消融所深刻理解到的肺静脉参与、房室旁路、房扑参与等等机制基础上,还发现它与高血压、心衰、心房纤维化等器质性疾病相关因素,遗传性/基因学因素,以及其他如炎症、酒精、缺氧等等因素均有明确相关。而如此众多病因的发现也暗示着治疗的复杂性。例如许多合并器质性心脏病的房颤患者,原发病基础不祛除则房颤也很难纠正。

      另一方面,许多针对慢性房颤的消融采取的是在肺静脉电隔离基础上进行左房大范围的点、线、环的消融,对心房整体消融面积常常较大,而这种心房消融后的损伤评价,对心房功能的影响等等还缺乏深入地研究。即大范围的消融损伤是否会造成其他未知的损害尚无定论。如果能够发现并针对房颤具体的发生病因进行干预,并相对减少房颤可能的消融范围,则可起到事半功倍的效果。因此,基于房颤发病因素的多样性,如何梳理脉络,针对性的理清各个房颤患者发病原因进行个体化治疗必然是未来研究的重点。

4.慢性房颤所面对的不仅仅是消融治疗问题,预防为主也将会成为一个重要方面

      随着房颤发生的各种因素的不断发现,以及房颤危害的逐渐重视,房颤的预防治疗也将越来越重要。例如,同样针对高血压患者进行降压治疗,并且达到理想的降压目标,应用ACEI组病人比未应用ACEI者房颤发生率/复发率要低,即ACEI对房颤预防与治疗的意义已经超出了血压降低所带来的益处本身,那么是否我们进行针对性的预防治疗会很有意义呢?同样,很多其他的非抗心律失常药物,包括他汀类、糖皮质激素等,均显示出对房颤一定的预防和治疗效果。既然房颤的发生率不亚于冠心病,而危害又如此之大,预防治疗则必然象冠心病一样需提到重要的地位,而不是仅仅以进入某个单一治疗时代为目标。

5.房颤消融治疗的获益与否仍需要大规模临床试验的证实

      如果说阵发性房颤导管消融治疗得到广泛的认可是由于几个大型中心的临床试验结果证实,以及其它中心的重复性结果证实的原因,那么慢性房颤的导管消融治疗结果以及远期预后仍缺乏具体的临床试验来验证。尤其是目前还仅有少数中心开展了近期持续性房颤的消融治疗,其重复性还未得到广泛认可。另一方面,消融治疗与其他治疗相比较之确切益处尚缺乏循证医学证据,甚至前述的A4试验以及APAF试验也主要侧重于阵发性房颤消融治疗的成功率。最近,美国Douglas Packer教授组织国际上125家中心准备进行CABANA试验,进行导管消融与抗心律失常药物治疗房颤的对照研究,该试验拟入选3000名房颤患者,消融组与药物组各1500名进行治疗以及随访研究,历时6年。正像AFFIRM试验公布之前我们不能说维持窦律必然好于控制心室率一样,在CABANA试验前期结果公布之前,我们尚不能轻易得出导管消融治疗必然优于其他治疗的结论。

      综上,虽然导管消融给临床医生治疗房颤提供了强有力的武器,给房颤患者带来了福音,并且已经在阵发性房颤的治疗上取得了巨大的突破,但是针对目前如此规模巨大的各种类型的房颤患者群体,其整体发生机制与治疗的探索与研究仍将是漫长的道路。笔者也是导管消融治疗房颤的积极倡导者与追随者,针对房颤的导管消融治疗也在进行着不懈的努力,并期待着导管消融治疗美好的前景。但由于目前对房颤整体认识的局限性,现在就提出已经进入慢性房颤的导管消融治疗时代还为时尚早。让我们共同努力,进一步发现不同病人房颤的发生机制,探索出慢性房颤患者理想的个体化的治疗手段,为攻克房颤这一世纪顽疾贡献出我们的力量。


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